郁俊昌，陈兰，刘肖嫦，黄若燕

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、血管性痴呆(vascular dementia，VD)是两种主要痴呆类型，在疾病早期鉴别方面有一定困难。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知功能损害状态，遗忘型可进展为AD[1]；脑血管病因素引起的血管性MCI可进展为VD。通过血液生物学标志物将三者加以区分将会为临床诊断及药物早期干预治疗开辟新的途径。

AD患者大脑中tau蛋白过度磷酸化导致神经元缠结(NFT)及β淀粉样蛋白(Aβ)大量沉积构成老年斑，共同导致神经元功能异常及痴呆。P-tau蛋白是tau蛋白过度磷酸化产物，研究发现脑脊液中tau和P-tau蛋白水平越高，认知功能损害越严重[2]。正常老年人脑内也会有tau蛋白及少量P-tau蛋白，当血脑屏障遭到破坏时，其在血液中的浓度将增高[3]。研究显示tau及P-tau181蛋白在AD病理中起重要作用。P-tau181蛋白是AD老年斑中的主要成分，AD患者中血浆P-tau181水平较正常对照组明显升高[4]，但研究尚不一致[5]。目前尚不清楚 MCI、AD、VD患者血清P-tau181浓度的差异，以及P-tau181是否与认知损害病理过程相关。本研究比较 MCI、AD、VD患者与正常对照者血清P-tau181浓度及P-tau181的相关因素，探讨P-tau181是否参与认知功能损害的病理过程，为尽早识别及干预痴呆提供新的生物学证据。

1 对象和方法

1.1 对象

AD及VD组样本来源于2017年至2020年广州脑科医院所属老年精神科住院部患者；纳入标准：参照美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)诊断标准；AD诊断标准采用美国神经病语言障碍和中风研究所及阿尔茨海默病与相关障碍协会标准；VD诊断标准采用美国神经病学、语言障碍和卒中-国际神经科学学会标准和Hachinski缺血指数量表(量表分≤4分为AD；≥7分为VD；其间为混合型)。

正常对照(NC)组及MCI组样本来源于2020年8月至12月广州市荔湾区芳村某街道社区人群。MCI患者诊断参照Petersen等[1]诊断标准：①以记忆减退为主诉(有家属或知情者证实)；②客观检查有与年龄和教育程度不符的记忆损害；③总体认知功能正常；④一般日常生活功能保存；⑤不符合痴呆诊断标准，且痴呆严重程度量表(clinical dementia rating scale，CDR)评分为0.5。NC组纳入标准：简易精神状态检查表(mini mental status examination，MMSE)评分标准：文盲组>17分，小学组>20分，中学及以上组>26分，日常生活能力量表(ADL)评分标准：≥80分，无痴呆家族史及中枢神经系统疾病史。

入组者均为汉族；年龄≥60岁；无严重躯体疾病、其他脑器质性疾病及功能性精神疾病等影响认知功能损害的疾病。

1.2 方法

1.2.1 量表评定 痴呆筛查采用MMSE量表(文盲≤17分、小学≤20分、中学或以上≤24分时为痴呆)，其敏感度为92.5%，特异性为79.1%。痴呆严重程度评定采用CDR，1、2、3分分别为轻、中和重度痴呆。日常生活能力评定采用ADL，<95分为依赖；其敏感度为82.5%，特异性为89.1%。

1.2.2 血清P-tau181浓度测定 使用EDTA抗凝管抽取静脉血5 ml，经3 000 r/min离心15 min后-20℃保存分离后血浆，集中于-70℃保存待检测。P-tau181浓度测定：依据美国Thermofisher/Invitrogen提供的Tau (Phospho) [pT181] Human ELISA Kit试剂盒说明书通过ELISA进行操作。所有标本检测均使用同一批次试剂。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行分析，4组研究对象数据处理，其中性别、痴呆严重程度的差异用χ2检验分析；组间其余指标的比较使用方差分析及非参数检验分析(即Kruskal-wallis检验)；各组血浆P-tau181浓度与年龄、性别、CDR评分、MMSE评分、ADL评分及病程等的关系使用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人口学及临床资料比较

入组NC组28例、MCI组28例、AD组28例、VD组26例。NC、MCI组患者未见脑缺血或脑梗死，AD组患者43%存在脑缺血，43%存在脑梗死，14%无以上情况，VD组均存在脑梗死。NC及MCI组年龄相近，MCI组受教育年限明显低于其他3组(P<0.01)。见表1。

表1 各组人口学资料比较(例数

2.2 各组血清P-tau181浓度比较

各组血清P-tau181水平差异有统计学意义(F=5.672，P=0.001)；NC组血清P-tau181水平显著低于AD、VD组(P<0.05)，MCI组血清P-tau181水平显著低于AD组(P=0.001)。将AD、VD组患者进一步分为轻中度及重度亚组，联合NC及MCI组分析显示组间差异具有统计学意义(F=3.598，P=0.005)。轻中度、重度AD亚组仍显著高于MCI组、NC组(P均<0.05)，轻中度VD亚组显著高于NC组(P均<0.05)。见表2。

表2 各组不同认知功能损害程度患者血清P-tau181浓度比较

2.3 血清P-tau181浓度相关因素分析

AD血清P-tau181浓度与脑梗死呈负相关(P<0.05)；轻中度AD组血清P-tau181浓度与年龄呈负相关(P<0.05)；重度AD组血清P-tau181浓度与ADL评分、脑梗死呈负相关(P<0.05)。 VD及轻中度VD组血清P-tau181浓度与病程正相关(P<0.05)。各组血清P-tau181浓度与性别、受教育年限、CDR评分及MMSE评分无显著相关关系。见表3。

表3 影响血清P-tau181浓度的相关因素分析(r值)

3 讨论

本研究显示MCI组血清P-tau181高于NC组，Clark等[6]研究发现只有遗忘型MCI血清P-tau181水平明显高于NC组；与Lindberg等[7]研究一致，其认为与海马萎缩有关；提示P-tau181参与遗忘型MCI认知病理过程，为进一步区分MCI进展类型提供生物学参考。

本研究将AD进一步分为轻中度、重度亚组后发现，两组P-tau181水平依次明显升高，均显著高于MCI及NC组。Chiu等[4]也发现AD患者血浆P-tau181显著高于NC组，Wang等[8]研究显示AD组血清P-tau181显著高于MCI组，黎敏等[9]也有相似发现；提示随着AD认知受损程度加重，血清P-tau181水平升高更加显著。同时AD患者血清P-tau181与脑脊液P-tau181水平正相关[10-11]。因此，血液P-tau181可能反馈MCI及轻度AD病理特征及对其区分，为早期识别及干预AD提供生物学参考依据。研究显示脑Aβ阳性时血液P-tau181才明显升高[12]，其在血、脑升高与淀粉样变同时发生及优先于脑tau-PET阳性出现[13]。Lista等[2]研究发现脑脊液P-tau升高与认知损害显著相关，结合本研究结果，提示P-tau181与Aβ相关，参与AD认知损害全过程。分析P-tau181影响AD的可能机制为tau参与大脑神经元极性的建立和维持，具有维持微管稳定等作用，过度磷酸化形成P-tau蛋白，其引起细胞骨架变形、微管螺旋丝异常缠绕,从而导致AD神经元死亡及认知功能障碍[14]。

本研究结果显示VD组血清P-tau181水平显著高于NC组，同时重度VD亚组低于轻中度VD亚组。张维文等[15]研究显示大鼠脑缺血后海马CA1区P-tau蛋白的表达呈先明显升高后逐步下降特点，均高于对照组，伴随认知功能受损，脑药物干预后P-tau下降及认知功能改善明显。以上研究显示脑缺血早期或轻度VD时P-tau升高明显，药物干预有改善效果，P-tau181参与脑缺血过程；提示尽早干预脑血管意外事件，不仅有助于神经功能恢复，可能也有助于改善导致神经认知损害的P-tau。本研究还显示VD组血清P-tau181稍低于AD组。季娜等[16]研究发现AD组血液P-tau181浓度显著高于非AD痴呆组(含VD组)，但并未直接将AD组和VD组P-tau181进行对比研究，所以仍需扩大样本量进一步探讨VD组血清P-tau181是否显著低于AD组。分析脑缺血或VD时P-tau升高可能是脑缺血后继发脑损伤包含复杂的病理级联反应，包括炎症反应、氧化应激、线粒体损伤、细胞内钙超载、细胞毒性作用等，而海马CA1区对缺血缺氧最为敏感及与学习记忆等认知功能密切相关[15,17]，以上因素相互影响导致P-tau升高及神经细胞凋亡，导致认知功能受损。

本研究还发现AD及重度AD亚组血清P-tau181浓度与脑梗死呈负相关，提示P-tau181可能对AD病理过程影响更大。轻中度AD组血清P-tau181浓度与年龄呈负相关，而Li等[18]研究显示AD患者脑脊液P-tau181浓度与年龄呈正相关，可能与本研究样本量偏小有关。重度AD组血清P-tau181浓度与ADL评分呈负相关，提示P-tau181可能通过影响神经认知功能而影响痴呆的日常生活能力。VD组血清P-tau181浓度与病程呈正相关，血清P-tau181可能反映了颅脑病理特点，积极干预P-tau对延缓痴呆进展有积极的意义。

本研究仍然存在不足之处：①本研究纳入的样本量较少，未能细分为轻、中、重AD和VD及分型MCI，相应的结果需要在更大的样本量中验证；②血清中P-tau水平未与脑脊液P-tau及影像学等临床指标做相关性分析，下一步可进行该类研究，深入了解血清P-tau对颅脑病理改变的反映程度。

综上所述，本研究显示P-tau181在MCI、AD、VD间存在表达差异，其参与了认知病理过程，为下一步痴呆干预研究提供了生物学依据。同时AD及VD血清P-tau181表达受年龄、病程、ADL评分等影响。