倪华夫 彭国平 计仁杰 孟繁霞 袁怀武 苏玉洁

(浙江大学医学院附属第一医院神经内科，浙江 杭州 310003)

作为临床治疗腔隙性脑梗死(LACI)的主要方法之一，溶栓治疗可在短时间内恢复患者脑组织血供，改善预后〔1〕。但部分患者经溶栓治疗后由于脑白质变性、血脑屏障受损及血管壁损伤等，引起脑血管功能障碍，导致认知功能障碍的发生〔2〕。尤其是老年LACI患者，由于脑血管弹性下降、动脉粥样硬化加重等原因，更易发生认知功能障碍，对患者日常生活能力造成严重影响，不利于患者预后〔3〕。因此分析老年LACA患者认知功能障碍的危险因素，并采取早期干预治疗，对改善患者认知功能具有重要临床意义。本研究拟分析老年LACI患者发生认知功能障碍的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年2月至2021年2月浙江大学医学院附属第一医院收治的107例老年LACI患者，患者家属签署知情同意书。纳入标准：①符合LACI相关诊断标准〔4〕；②经磁共振成像检查明确诊断；③年龄≥60岁；④发病时间<4.5 h。排除标准：①合并脑血管畸形、颅内占位等其他脑部疾病；②合并心血管疾病或肝肾功能异常；③存在出血性疾病，如皮肤黏膜下出血、消化道出血、眼底出血等；④舒张压≥110 mmHg或收缩压≥180 mmHg；⑤近期有肿大外伤史或接受过外科大手术治疗；⑥既往有认知功能障碍；⑦有长期酒精依赖或药物滥用史。107例患者中男65例，女42例；年龄61～85岁，平均(68.38±4.37)岁；合并疾病：糖尿病17例，高血压24例，高脂血症30例；发病至溶栓时间2.3～4.4 h，平均2.70(2.40，2.90)h。

1.2治疗方法 全部患者完善相关检查后，接受溶栓治疗：将溶栓药物阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，生产批号：20191205，规格：50 mg)0.9 mg/kg(不超过90 mg)的10%在1 min内静脉推注完，剩余90%经输液泵持续泵入，维持1 h泵完，溶栓后24 h经影像学检查明确无出血，口服阿司匹林(河北瑞森药业，生产批号：20200108，规格：100 mg/片)100 mg/次，1次/d，连续治疗6个月。

1.3基线资料收集 设计患者基线资料调查表，包括患者性别、年龄、合并疾病〔糖尿病(2次随机血糖≥11.1 mmol/L)、高血压(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)、高脂血症(总胆固醇≥6.2 mmol/L或三酰甘油≥2.3 mmol/L)〕、体重指数、受教育年限、发病至溶栓时间、梗死部位与病灶数量(经影像学磁共振成像检查明确)。

1.4实验室检查 治疗前采集患者15 ml静脉血，分装于3支试管中：(1)取5 ml血液样本，使用HA-360型血细胞分析仪(杭州艾康生物技术)测定血小板计数(PLT)；(2)另取5 ml血液样本，离心分离15 min(离心半径8 cm，转速4 000 r/min)，使用S1000型凝血分析仪(中山标佳生物科技)测定血浆纤维蛋白原(FIB)水平；(3)剩余5 ml血液样本离心处理，以3 500 r/min、8 cm半径离心10 min，留取血清待检；采用酶联免疫吸附试验测定血清C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，试剂盒够自武汉依赖瑞特生物科技。

1.5认知功能障碍评估及分组方法 全部患者通过随访6个月，依据蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔5〕评估患者认知功能，量表总分0～30分，分数越高提示认知功能越好(量表Cronbach α为0.848)；评分≥26分为正常。根据患者MoCA评分将患者分为发生认知障碍组与未发生组。

1.6统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组基线资料、实验室指标比较 107例老年LACI患者发生认知功能障碍57例(53.27%)。发生组合并糖尿病、合并高血压、左侧LACI占比高于未发生组，治疗前血清CRP、Hcy水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组基线资料、实验室指标比较

2.2老年LACI患者发生认知功能障碍的多元Logistic回归分析 将老年LACI患者认知功能障碍情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将2.1中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值说明，其中合并糖尿病：1=有，0=无；合并高血压：1=有，0=无；梗死部位：1=左侧，0=右侧；经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，行多元Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、合并高血压、左侧LACI及治疗前血清CPR、Hcy水平高是老年LACI患者发生认知功能障碍的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年LACI患者发生认知功能障碍的多元Logistic回归分析

3 讨 论

认知功能障碍是LACI常见并发症之一，会影响患者记忆力、定向能力，严重影响患者日常生活〔6〕。吴超等〔7〕研究中104例老年LACI患者中认知功能障碍发生率为53.85%；本研究结果为53.27%，与上述研究结果相似，进一步说明老年LACI患者认知功能障碍发生风险较高。因此早期采取相应的干预措施，对减少认知功能障碍的发生尤为重要。

本研究结果显示，合并糖尿病、高血压、左侧大脑梗死及治疗前血清CRP、Hcy水平升高是老年LACI患者发生认知功能障碍的危险因素。逐个分析原因，(1)合并疾病：由于患者长期处于高糖状态，可导致脑神经功能紊乱的发生，进而影响神经传导通路，损伤海马部位神经细胞，导致认知功能障碍〔8〕。合并高血压患者，由于高压状态可改变脑血管结构，引起脑血管自动调节功能紊乱，并可导致淀粉样血管病的发生，进而不断降低患者认知功能，导致认知功能障碍发生〔9〕。对此建议针对合并糖尿病、高血压的老年LACI患者，应指导患者进行饮食管理、运动锻炼等，规律服药以严格控制患者血糖、血压水平，有利于减少认知功能障碍的发生。(2)梗死部位：左侧脑半球集中了大量神经核团、纤维，与学习功能、记忆功能密切相关〔10〕。当患者左侧大脑半球发生LACI后，可对相应神经元造成损害，增加认知功能障碍风险〔11〕。此外，大脑左半球损伤后更容易导致5-羟色胺神经元受损，进而影响大脑皮质及皮质下神经传导，引起脑代谢异常，增加患者认知功能障碍的发生〔12〕。因此针对病变位于左侧大脑半球的老年LACI患者，应尽早进行MoCA评估，及时发现患者认知功能改变，并采取早期干预，改善患者神经功能，改善认知功能。(3)CRP：CRP水平升高会促进单核细胞聚集，并减少一氧化碳合成，通过多种途径引起血管内皮功能异常，改变脑血管结构、功能，进而引起认知功能障碍的发生〔13，14〕。此外，CRP水平升高可导致多种炎性因子释放，对神经元产生毒性作用，并抑制新生血管形成，影响脑组织血供，加重认知功能损害程度，导致认知功能障碍〔15〕。因此，针对CRP水平升高的老年LACI患者，应早期使用甲钴胺、奥拉西坦等营养脑神经药物或联合养血清脑颗粒、益智凝神颗粒等中药制剂，有利于减少认知功能障碍发生。(4)Hcy：Hcy水平升高可增强其兴奋性毒性，进而导致氧化应激损伤神经元细胞的敏感性增加，引起线粒体功能异常，改变海马可塑性，影响突触传递，进而导致认知功能障碍发生〔16〕。Hcy还能促进活性氧物质大量释放，导致神经细胞凋亡，并引起内皮功能紊乱，加重神经功能损伤，进一步导致认知功能障碍发生〔17〕。此外，Hcy水平升高可损害一氧化氮介导的内皮血管舒张，加重脑血流灌注不足，并通过抑制甲基化酶活性，产生不稳定蛋白质，加重患者神经功能损伤，增加认知功能障碍风险〔18〕。因此临床可早期检测老年LACI患者血清Hcy水平，针对存在异常的患者，可采用银杏提取物、司来吉兰等抗氧化应激药物治疗，并早期予以营养脑神经治疗，以降低患者认知功能障碍的发生风险。

综上，老年LACI患者发生认知功能障碍可能受合并糖尿病、合并高血压、梗死部位及治疗前血清CRP、Hcy水平的影响，临床应针对上述因素采取相应的治疗干预措施，减轻患者神经功能损伤，降低认知功能障碍的发生风险。