马志强(天津市泰达医院骨科，天津 300457）

踝关节是人体重要的负重关节，在外力作用下极易发生骨折，引发踝部疼痛、畸形等症状，继而出现皮下瘀血、肿胀，对患者日常行动带来影响［1］。临床治疗后踝骨折以手术效果最佳，切开复位内固定术能够较好的恢复解剖结构，快速消除疼痛，促进患者关节功能恢复正常［2］。但由于后踝骨折较为复杂，常伴有踝关节移位，术中多重视复位骨折往往会忽视关节稳定性，术后易导致关节生物力学出现改变，导致踝关节不稳，诱发功能受限、疼痛、畸形愈合等并发症，影响患者恢复效果［3-4］。术后踝关节不稳的发生机制较为复杂，多种因素均可导致，临床应全面分析导致踝关节不稳的高危因素，并提前制定预防措施，对改善患者预后有重要意义［5］。鉴于此，本研究进一步探讨后踝骨折患者术后踝关节不稳发生的高危因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月至2021年3月我院收治的后踝骨折患者126例的临床资料，其中男73例、女53例；年龄26～78（55.65±6.49）岁；体重43～87（66.87±5.09）kg；后踝骨折Haraguchi分型：Ⅰ型73例、Ⅱ型37例、Ⅲ型16例。骨折原因：工地意外伤31例、车祸伤75例、高处摔伤20例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均经X线确诊，且为初次骨折，无踝部手术史；（2）满足手术指征；（3）手术治疗前踝部功能正常；（4）美国麻醉医师协会分级（ASA）为Ⅰ、Ⅱ级；（5）均为新鲜性骨折。排除标准：（1）偏瘫、截瘫患者；（2）伴有全身多发伤；（3）存在下肢血管性疾病；（4）伴有精神疾病或认知功能障碍，无法进行正常交流；（5）踝关节开放性损伤；（6）伴有神经损伤；（7）凝血功能异常，或重要脏器功能衰竭。

1.3 方法 所有患者均进行手术治疗，术后对患者进行1年随访，随访后评估患者踝关节功能，评估量表使用足踝表现评分量表（FAOS）［6］，量表内容包括日常活动、疼痛、足踝相关生活质量、日常活动等方面，当评分＜75分提示患者存在踝关节不稳。根据评估结果，将126例后踝骨折患者分为踝关节不稳组与对照组，统计两组基础资料，包括性别、年龄、后踝骨折Haraguchi分型、骨折后至手术时间、糖尿病史、骨折原因、饮酒史、骨折块占关节面比例、术中有无神经损伤、术后并发症、是否伴有踝关节脱位等，分析术后踝关节不稳发生的高危因素。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验；多因素使用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节不稳发生情况分析 术后随访1年，126例后踝骨折患者，有30例发生踝关节不稳，发生率为23.81%。

2.2 单因素分析 单因素分析发现，发生组年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、骨折后至手术时间、糖尿病史、骨折原因、饮酒史、术中有无神经损伤对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 后踝骨折患者术后踝关节不稳发生的单因素分析［n(%)］

2.3 多因素分析Logistic回归分析：年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位是后踝骨折患者术后踝关节不稳发生的独立危险因素（OR≥1，P＜0.05）。见表2。

表2 后踝骨折患者术后踝关节不稳发生的多因素分析

3 讨论

踝关节解剖结构较为复杂，包含关节囊、骨性结构、肌肉组织、韧带等，是重要的负重关节，一不小心受到外力作用即可导致骨折发生，为临床常见的骨折类型［7］。后踝骨折发生率较高，骨折后患者常伴有剧烈疼痛，患处皮肤肿胀且伴皮下瘀血，对患者行走造成影响，若治疗不及时可损伤周围韧带、神经、血管等，诱发多种并发症，影响患者远期预后［8-9］。手术是治疗后踝骨折的首选方法，利于复位骨折，减轻疼痛，促进患者功能恢复，但由于骨折类型各异，加之术中操作方法不同，易影响踝关节稳定性，降低术后恢复效果［10］。

在日常生活中踝关节的稳定性与灵活性具有重要作用，一旦出现踝关节不稳，提示踝关节内外侧稳定结构受损，踝关节频繁内、外翻性损伤可导致骨性关节炎或功能障碍，使得患者预后较差［11］。踝关节不稳的危害性较大，临床应全面分析后踝骨折患者术后发生踝关节不稳的高危因素，并制定预防措施，减少踝关节不稳的发生风险。本研究结果显示，术后随访1年，126例后踝骨折患者，有30例患者发生踝关节不稳，发生率为23.81%（30/126）。单因素分析发现，发生组年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位占比均高于对照组（P＜0.05）；两组性别、骨折后至手术时间、糖尿病史、骨折原因、饮酒史、术中有无神经损伤对比差异无统计学意义（P＞0.05）。Logistic回归分析：年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位是后踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的独立危险因素（OR≥1，P＜0.05）。表明后踝骨折患者术后踝关节不稳发生率较高，年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位是其独立危险因素，对于存在高危因素的患者应进行重点关注，谨防术后踝关节不稳的发生。分析其原因为，（1）随着年龄增长，生理各项机能减退，易出现骨质疏松症与韧带松弛情况，而骨折会进一步损伤韧带组织，术后骨折恢复速度较慢，影响踝关节稳定性；另外，老年患者接受事物的能力较低，对于术后康复训练无法较好的进行，配合度、耐受性均较差，影响患者术后恢复［12］。（2）后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型是较为严重的损伤，是由旋转与轴向暴力导致，会严重损伤关节面与踝关节，且此类型骨折会增加内固定物植入难度，导致内固定物松动、断裂等情况发生，患者功能恢复效果较差，踝关节不稳发生率较高［13］。（3）骨折块占关节面比例越大术后踝关节不稳的发生风险越高，骨折块较大时会改变后期关节面的接触方式，增加损伤风险，导致踝关节不稳发生［14］。（4）术后患者易出现切口裂开、感染等并发症发生风险，患者术后康复训练受此影响，导致踝关节功能恢复不良，增加踝关节不稳发生风险。（5）当患者出现踝关节脱位时表明患者损伤程度更加严重，足踝内部解剖结构位置移位更大，大大增加习惯性脱位的风险，导致踝关节不稳发生［15］。

综上所述，后踝骨折患者术后踝关节不稳发生率较高，年龄≥60岁、后踝骨折Haraguchi为Ⅱ型、骨折块占关节面比例≥25%、术后并发症、踝关节脱位是其独立危险因素，对于存在高危因素的患者应进行重点关注，谨防术后踝关节不稳的发生。