范若焱（天津市泰达医院骨科，天津 300457）

跟骨骨折是骨科常见病之一，多由高处坠落、交通事故等外力创伤因素导致，患者典型症状多表现为足跟部疼痛、肿胀等，影响患者生活质量［1］。临床治疗跟骨骨折多采用钢板内固定术，但目前入路方式繁多，而不同的入路方式，对患者预后也不尽相同。其中经外侧“L”型切口入路行钢板内固定术可使骨折处完全露出，便于直视复位［2］。而经跗骨窦小切口入路具有创口小、恢复快等特点，也常用于钢板内固定术中［3］。因此，选择合理的入路方式有利于跟骨骨折患者的术后恢复，但上述两种入路方式哪种效果较好尚未清楚。鉴于此，本研究将重点在对比跟骨骨折患者采用不同入路经钢板内固定术治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年8月至2020年7月收治的跟骨骨折患者共80例，采用双盲法分成观察组和对照组各40例。对照组中男22例、女18例；年龄32～46（37.13±1.52）岁；跟骨骨折部位：左侧骨折21例、右侧19例。跟骨骨折原因：高处坠落18例、交通事故22例；桑德斯（Sanders）分型［5］：Ⅱ型21例、Ⅲ型19例。观察组中男23例、女17例；年龄31～45（37.09±1.43）岁；跟骨骨折部位：左侧骨折22例、右侧18例。跟骨骨折原因：高处坠落19例、交通事故21例。Sanders分型：Ⅱ型23例、Ⅲ型17例。两组患者性别、年龄、跟骨骨折部位、骨折原因、Sanders分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）跟骨骨折符合《外科学》（第9版）［4］中诊断标准，且经X线、CT等检查确诊；（2）均为单侧骨折，且于本院接受钢板内固定术；（3）就诊前未接受相关治疗；（4）患者均签署知情同意书；（5）均接受术后6个月随访，且依从性较好。排除标准：（1）陈旧性根骨骨折患者；（2）既往存在足部手术史的患者；（3）先天性足部畸形患者；（4）合并骨质疏松症患者；（5）合并其他部位骨折患者。

1.3 方法 术前对两组患者进行常规检查，用硬腰联合麻醉方式，取侧卧位。

1.3.1 对照组 行钢板内固定术经外侧“L”型切口入路：自外踝尖内上方2～3cm处至第5跖骨基底部做L形切口。皮瓣通过锐性分离，使骨折和关节端暴露。分别在骰骨、外踝和距骨处垂直打进1根2mm直径的克氏针，使皮瓣阻挡在术区之外。把骨折块掀开，使关节面露出。用3 mm直径的克氏针打进根骨结节，对塌陷处进行撬拨复位，根骨的高度通过沿着其轴线向远处进行牵引并内外翻恢复。在关节的间隙处插进骨膜剥离子，撬拨恢复跟骨结节关节角（Bohler角）和跟骨交叉角（Gissane角），跟骨宽度通过挤压其内外侧进行恢复。骨折复位良好后，放入并固定解剖锁定接骨板。

1.3.2 观察组 行钢板内固定术经跗骨窦小切口入路：在第4跖骨基底部和外踝尖下方1 cm间做弧形切口，约4.5 cm，使腓骨长短肌腱分离露出，腓肠神经需注意保护。对脂肪组织进行部分清除，把长短肌少许腱鞘打开并让肌腱往近端牵开，让关节面露出，关节腔内积血用生理盐水清除。通过2 mm直径克氏针对关节面进行撬拨复位。采用3 mm直径克氏针斜向下方向打进跟骨结节平行于关节面处，撬拨恢复跟骨Bohler角和Gissane角，恢复根骨宽度和高度。骨折复位良好后对皮下组织进行钝性潜行分离，放进跟骨结合型微创解剖接骨板，螺钉固定切口处露出的接骨板前中段。两组完成复位固定后对切口进行冲洗，然后把引流管放入，最后对切口进行缝合。术后均石膏固定并抬高患肢，48 h后拔除引流管。术后2周拆线。

1.3 临床观察指标 （1）手术指标：记录两组术中出血量、切口愈合以及手术时间。（2）影像学指标：于术前、术后6个月，采用X线片测量两组跟骨高度、长度、宽度、Bohler角和Gissane角。（3）足部功能：于术后6个月，两组足功能依据Maryland评分［6］评定，包含活动度、疼痛等11个条目，共100分，分值越低代表足部功能越差，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差，总优良率=（优+良）/总例数×100%。（4）并发症：术后1个月内，统计两组出现的等并发症，如皮瓣坏死、踝关节僵硬、术后感染。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，切口愈合时间、手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

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2.2 两组手术前、后影像学指标比较 术前，两组跟骨高度、长度、宽度、Bohler角及Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，两组跟骨高度、长度、Bohler角均显著升高，宽度、Gissane角均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间跟骨高度、长度、宽度、Bohler角及Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后影像学指标比较（±s）

表2 两组手术前后影像学指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组术后6个月足部功能比较 术后6个月，两组间总优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后6个月足部功能比较［n(%)］

2.4 两组并发症发生情况比较 术后1个月，对观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

近年来，随着人民生活方式变化和社会的发展，跟骨骨折的发病率呈逐年上升趋势。跟骨骨折如不及时给予治疗，容易并发感染、创伤性关节炎等，增加患者痛苦，影响术后疗效，导致术后致残率升高［7］。其中钢板内固定术是治疗跟骨骨折患者的主要方式，可在骨折复位后用钢板固定患处来促进骨折断端愈合，利于患者术后恢复。外侧“L”型切口入路是钢板内固定术的常用入路方式，可有效缓解患者临床症状［8］。经跗骨窦小切口入路属于微创技术，其造成的创口小，现逐渐用于骨科手术中［9］。但有关两种入路方式行钢板内固定术的效果仍需进行探究，以便在后续治疗中为患者选择更优的手术方案。

Bohler角是跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟距关节面形成的夹角，正常情况下角度约为25°～45°；Gissane角是跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之间的夹角；Bohler角、Gissane角是反映患者跟距关系的重要指标，临床常通过检测其数值判定跟骨骨折严重程度和术后效果［10］。研究结果展示，相较于对照组，观察组术中出血量更低（P＜0.05），切口愈合及手术时间更短（P＜0.05），且术后6个月，两组足部影像学指标和足功能总优良率比较，无明显差异（P＞0.05），说明行钢板内固定术用两种不同入路治疗跟骨骨折均可改善患者足部影像学指标和足功能，但经跗骨窦小切口入路手术可减少术中出血量，缩短切口愈合时间。分析原因在于，经跗骨窦小切口入路可有效减少切口软组织剥离，减少了对肌腱、血管的损伤程度，对皮瓣血供影响较低，可有效降低术中出血量，缩短手术时间和切口愈合时间［11］。同时经跗骨窦小切口入路可充分暴露部分外侧壁、跟骨前突和跟骨后关节面，有利于医生术中对钢板固定患处的实施，实现骨折复位，促使固定更为牢靠，有效改善跟骨长度、高度、宽度以及Bohler角、Gissane角，降低由于高度丢失或关节面塌陷等原因导致的足功能恢复欠佳的风险［12］。而外侧“L”型切口入路是通过外侧扩大型切口使骨折处明显漏出，可更直接清晰地观察患处，进行骨折复位，也方便钢板的置入，利于骨折处的稳定，但外侧“L”型切口入路由于切口较大，造成的软组织损伤更严重，易导致术中出血量多，影响创口愈合。

本次研究结果还显示，对比组间术后1个月并发症总发生率，观察组更低（P＜0.05），说明经跗骨窦小切口入路行钢板内固定术可减少跟骨骨折患者的并发症。分析原因在于，与外侧“L”型切口入路相比，经跗骨窦小切口入路造成的创口小，可减轻因切口大导致软组织损伤严重的问题，术后感染率低；同时经跗骨窦小切口入路手术时间短，对患者软组织伤害小，患者术后恢复快，并发症发生率低［13］。而外侧“L”型切口入路创面剥离范围广，增加软组织损伤程度，术后恢复较慢。但本研究仍存在不足之处，如纳入的样本量较少，随访时间较短，得出的数据可能存在一定偏倚，未来仍需进一步研究，通过纳入更多的样本量，延长随访时间，以提高数据的准确性，为后续临床治疗提供可靠的数据支持。

综上所述，钢板内固定术采用两种不同入路治疗跟骨骨折均可改善患者足部影像学指标和足功能，但相较外侧“L”型切口入路，经跗骨窦小切口入路手术可缩短切口愈合时间，减少术中出血量，且并发症少。