垂体促甲状腺激素混合瘤合并甲状腺自身抗体阳性一例

2022-10-24黄怡静温小明梁欣欣徐玲玲

临床内科杂志 2022年9期

关键词：水平

黄怡静温小明梁欣欣徐玲玲

患者，男，36岁，因“发现垂体占位1个月”于2021年8月21日入院。患者曾于3年前体检时发现甲状腺功能(简称甲功)异常，2年前无明显诱因出现心悸、多汗、怕热及脾气改变(易怒)，当时未予重视及诊治。1个月前因骨质疏松至外院复查，发现甲功异常[血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)12.36 pmol/L(3.09～7.42 pmol/L,括号内为正常参考值范围，以下相同)，血清游离甲状腺素(FT4)31.45 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L), 总三碘甲状腺原氨酸(TT3)3.75 nmol/L(1.01～2.48 nmol/L)，总甲状腺素(TT4)217.04 nmol/L(69.97～152.52 nmol/L)，促甲状腺激素(TSH)1.411μIU/ml(0.38～5.33μIU/ml)]，甲状腺自身抗体[抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)]均为阳性，进一步行垂体磁共振(MRI)增强结果提示垂体右份大腺瘤。口服甲巯咪唑2天后停药，为进一步诊治遂于我院就诊。患者近期体重无明显下降。1年前因外伤骨折发现严重骨质疏松，服用补钙及补充活性维生素D类药物治疗，无其他特殊病史，患者父母甲功检查及甲状腺抗体检查均未见异常。入院体格检查无明显异常。实验室检查：血常规、尿便常规、肝肾功能、血脂均未见明显异常。24 h尿游离皮质醇1 089.18 nmol/24 h(53.20～876.30 nmol/24 h),血8AM皮质醇172.69 nmol/L(7Am～9Am117.75～686.85 nmol/L)、8AM促肾上腺皮质激素(ACTH)12.43 pg/ml(7Am～9Am 7.20～63.40 pg/ml)；甲状腺功能：FT37.89 pg/ml(2.00～4.40 pg/ml)、FT43.02 ng/ml(0.93～1.70 ng/ml)、TT32.2 ng/ml(0.8～2.0 ng/ml)、TT414.81 μg/dl (5.10～14.10 μg/dl )、TSH 1.60mIU/L(0.27～4.20mIU/L)、TPOAb 170.20 IU/ml(<34.00 IU/ml)、TRAb 2.60 IU/L(<1.75 IU/L)、TGAb 437.10 IU/ml(<1150.00 IU/ml)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)768.0 ng/ml(109.0～284.0 ng/ml)，生长激素(GH)及性激素结合球蛋白(SHBG)水平在正常范围，性激素五项[卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睾酮(Testo)]均未见异常，总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(P1NP)88.00 ng/ml(9.06～76.24 ng/ml)，同时段血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)均未见明显异常。胸部正侧位片未见明显异常。甲状腺超声结果：甲状腺实质回声不均匀；甲状腺右侧叶实性结节，甲状腺影像报告和数据系统的分级标准(TI-RADS)分级：Ⅲ类；甲状腺周围未见明显肿大淋巴结。甲状腺放射性核素平面显像(ECT)结果：甲状腺轻度增大，形态及位置正常，甲状腺双叶显像剂分布欠均匀；甲状腺内未见明显局限性显像剂分布浓聚、稀疏或缺损影，甲状腺右叶下极凉结节。垂体MRI增强结果：考虑垂体大腺瘤(图1)。眼科视野检查未见异常。为进一步明确诊断及治疗，患者遂至广东省人民医院就诊，住院期间奥曲肽抑制试验结果：24 h TSH较0 h的抑制率为73%，24 h TSH较2 h的抑制率为62%。甲状腺素受体β基因突变检测未见异常。初步诊断为垂体TSH瘤，于2021年9月22日在该院行经蝶入路内镜下垂体部分切除术，术前继续予奥曲肽每次0.1 mg、每12 h 1次治疗。术后垂体MRI增强结果：垂体术后改变；考虑蝶窦血性积液。术后病理组织切片结果提示垂体腺瘤；免疫组化结果：ACTH(-)、FSH(-)、TSH(部分+)、hGH(弥漫+)、LH(-)、Prolactin(弱+)、Ki67(<1%+)、CK(点状+)。明确诊断为垂体TSH混合瘤。患者术后1个月复查TSH 0.85 mIU/L、FT35.39 pg/ml、FT42.4 ng/ml,甲状腺抗体仍为阳性，IGF-1 350 ng/ml，P1NP 86.30 ng/ml；SHBG水平较前下降，性激素、皮质醇、ACTH水平均未见异常。术后2个月复查TSH 0.96 mIU/L、FT35.76 pg/ml、FT42.19 ng/ml。术后3个月复查垂体MRI增强结果：垂体瘤术后改变，未见明显肿块影(图2)。术后8个月复查TRAb、SHBG水平均明显升高,FT325.26 pg/ml,FT4>7.77 ng/ml,TSH 0.145 mIU/L；甲状腺ECT结果：甲状腺中度增大，摄锝增高(图3)，提示甲功亢进，考虑合并Graves病；垂体MRI增强检查提示垂体瘤术后改变，未见明显肿块影。予抗甲状腺药物甲巯咪唑每次10 mg、每日2次口服治疗。治疗1个月后(2022年7月1日)复查甲功提示FT37.34 pg/ml、FT42.73 ng/ml，甲状腺自身抗体水平仍升高。术后11个月复查垂体MRI增强结果同前。