王小伟,康春博,王晓晓,李彩菊,马丽荣

王小伟,康春博,王晓晓,李彩菊,马丽荣,首都医科大学附属北京康复医院胃肠康复中心 北京市 100144

0 引言

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种以排便习惯紊乱、慢性或反复腹痛和腹胀为特征的功能性胃肠道疾病,全球发病率估计高达11.2%.IBS好发于青壮年,且女性多于男性.随着生活节奏的加快,我国人群中IBS的发病率也逐年上升.由于IBS短期内尚无根治措施,频繁及迁延的腹痛、排便急迫感严重影响着患者的生活质量及社会功能,也消耗了大量医疗资源.目前为止,IBS发病机制尚不完全清楚,可能与生物、心理和社会因素的相互作用有关,因而又被认为是身心疾病.荟萃分析表明,心理-社会干预可通过影响脑-肠轴有效缓解IBS患者症状体验,改善躯体症状严重程度及共病的焦虑和抑郁,效果较好,但国内学者尚未对此进行深入研究.因此,探索我国IBS患者的有效心理-社会干预模式具有重要意义.鉴于此,本研究基于IBS患者可能涉及的躯体、心理、社会因素,并结合循证心理疗法以构建适用于IBS患者的心理社会干预模式,从而为此类患者的临床干预提供参考,现报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究已通过我院伦理会审核,所有研究对象对研究知情同意并自愿配合.纳入2019-03/2021-09间于首都医科大学附属北京康复医院就诊的140例患者为研究对象,随机分为对照组和研究组,各70例.研究过程中,对照组脱落病例5例,研究组脱落病例3例,最终纳入统计病例132例,其中对照组65例,研究组67例.对照组男31例,女34例;年龄36岁-69岁,平均(44.7±5.7)岁;病程1.5年-7年,平均(3.3±1.1)年,小学及初中18例,中技及高中31例,大专及以上16例;IBS类型: 便秘型14例,腹泻型21例,混合型30例.研究组男29例,女38例;年龄34岁-71岁,平均(45.2±6.1)岁;病程1.5年-8.5年,平均(3.4±1.2)年,小学及初中19例,中技及高中34例,大专及以上14例;IBS类型:便秘型15例,腹泻型23例,混合型29例.两组基线资料比较,差异无统计学意义(＞0.05).

纳入标准: (1)年龄≥18岁;(2)诊断为功能性胃肠道疾病,符合IBS罗马Ⅳ诊断标准;(3)临床资料较全,能配合各项检查者;(4)病程不低于6 mo.排除标准: (1)以往接受心理干预者;(2)近期接受胃肠道大手术或放化疗;(3)妊娠期或哺乳期妇女;(4)有精神疾病史或认知功能障碍者;(5)严重过敏性体质;(6)合并消化系统外的其他严重疾病者.

1.2 方法 对照组患者给予常规IBS的门诊用药治疗及用药指导,中药物治疗则严格遵守专家用药共识,并根据症状选择合适的西药,常用药物有解痉剂、止泻剂(腹泻型)、胃肠动力剂、通便剂、肠道微生态制剂等,如(1)解痉剂: ①选择性胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂.适用于治疗腹泻型或痉挛性便秘IBS患者,如口服匹维溴胺(50 mg/次,3次/d);口服奥替溴胺(40 mg/次,2-3次/d).②离子通道调节剂: 此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道,对平滑肌运动具有双向调节作用,故适用于各型、特别是混合型IBS患者,如口服马来酸曲美布汀(100 mg/次,3次/d);(2)止泻剂: 适用于腹泻的IBS的治疗可口服洛哌丁胺(2 mg/次,3-4次/d);口服复方苯乙哌啶(1-2片,2-3次/d);口服思密达(3-6 g/次,3次/d);(3)促动力剂: 适用于便秘型IBS患者,如口服莫沙必利(5-10 mg,3次/d);口服伊托必利(50 mg,3次/d);(4)通便剂: 对便秘型IBS患者可试用容积性泻剂如聚卡波非钙(1 g/次,3次/d);渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖等;⑸胃肠微生态制剂: 伴有肠道菌群失调的IBS患者可选用双歧杆菌四联活菌片、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊等.嘱患者严格按照医嘱规律用药,严禁烟、酒,辛辣刺激性食物的摄入,若有任何不适或者症状无好转则可随时来院治疗.此外,饮食上应尽量避免摄入引起胃肠不适的食物,如豆制品等产气食物,脂肪咖啡、浓茶、酒精等及刺激性食物或饮品等,推荐低FODMAPs饮食,保持适当的体育锻炼和维持健康的心理状态.并嘱患者定期复诊,首次治疗后要求患者根据自己的症状在第二至四周复诊1次,此后根据病情需要随时复诊,随访至入组后3 mo.

研究组则在对照组基础上给予基于循证的综合心理社会干预,干预周期为3 mo,具体如下: (1)组建干预小组: 干预小组成员包括消化内科护士长1名、消化内科专家2名、心理咨询师1名、专科护士4名等组成,工作年限均在5年以上,所有组员均经过IBS疾病生理及心理干预相关专业培训并考核通过;(2)构建干预方案流程框架: 小组成员通过论证分析,制定基于生物-心理-社会病因学模型脑-肠轴(位于胃肠道壁上的肠神经系统与自主神经系统和中枢神经系统之间的双向通讯)的IBS干预模式路线图,并基于患者躯体体验、压力反应和关系的失调构建模型,从模型中推导出心理社会干预要素,综合不同心理社会干预方法以解决IBS患者身心互动相关问题,如反映内部和人际问题(心理动力疗法),自我调节与身体相关的过程(肠道靶向催眠疗法),改变行为回避(认知行为疗法),基本流程框架见图1;(3)基于循证的综合心理-社会干预方案的实施: 干预周期为3 mo,每个月实施相应阶段的干预.其中,第一阶段重点是利用心理动力学方法组建面向过程和互动的开放小组,引入肠道靶向催眠疗法以影响植物和肠道神经系统,增强心理植物自我调节;第二阶段重点是利用引导想象及暴露疗法,基于症状情境化和理解、正念自我意识,提高患者对症状的调适;第三阶段重点强调患者如果激活躯体和提高自我效能感并将健康行为转移到日常生活中,具体的干预步骤及内容,见表1;(4)质控措施: ①对患者采用的干预方法均经过小组论证后实施,实施过程均有研究者三人制共同参与以确保干预过程的一致性;②每次干预实施前后,均问询患者相应症状情况并做好记录以确保研究的准确性、连续性;③干预过程中若遇到突发情况要及时报告医生并协助处理;④建立个人干预档案,详细记录干预过程,部分干预练习由患者签字确认.

图1 干预方法路线线图.

表1 基于循证的综合心理-社会干预实施方案

1.3 观察指标 分别对干预前、干预3 mo后以下指标进行采集及评估:

1.3.1 胃肠道症状及疗效: 利用胃肠道症状评定量表(gastrointestinal symptom rating scale,GSRS)对胃肠道症状严重程度进行评价,GSRS量表有15个自评条目,各条目计1-7分,得分越高则提示受试者胃肠道症状越严重,GSRS量表的内部一致性为0.58-0.88.根据症状GSRS积分减少率(η)进行疗效评价,η=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%,其中,痊愈: 治疗后症状、体征消失或基本消失,η≥90%;显效: 治疗后症状、体征明显改善,70%≤η＜90%;有效: 治疗后症状、体征均有好转,30%≤η＜70%;无效: 治疗后症状、体征无改善,甚至加重,η＜30%.总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%.

1.3.2 直肠测压参数: 采用PC Polygram HR型多道胃肠功能测定仪(瑞典CTD-Synetics Medical公司)检测患者15 min内直肠运动指数、直肠感觉阈值、直肠排便阈值和直肠疼痛阈值.

1.3.3 用药依从性: 参照张新平教授等拟定的用药依从性综合评估表,对患者用药依从性进行评价,得分范围为0-10分,得分越高则依从性越高.

1.3.4 生活质量: 利用肠易激综合征生活质量表(irritable bowel syndrome-quality of life questionnaire,IBS-QOL)评估患者治疗干预前后的生活质量情况,IBS-QOL表包含34个条目,各条目按0-4分likert 5级计分,各维度得分通过转换使其分值在0-100分范围内,分值越高则表示受试者生活质量越好.

1.3.5 负面心理: 利用Zung氏焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)对患者焦虑、抑郁心理进行评价,两个量表均含有20个条目,各条目得分之和为总粗分,总粗分×1.25为标准分,其中SAS标准分≥50、SDS标准分≥53分则依次判为存在焦虑、抑郁心理,分值越高则表示受试者焦虑、抑郁心理越严重.

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析,计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验,计量资料以mean±SD表示,检验;计数资料用(%)表示,检验.以＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组干预前后GSRS评分比较 干预前,两组GSRS评分比较,差异无统计学意义.干预后,两组GSRS评分均较本组干预前明显降低,且研究组明显低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05).见表2.

表2 两组干预前后GSRS评分比较(mean±SD,分)

2.2 两组临床疗效对比 两组疗效比较,研究组总有效率显著高于对照组(＜0.01).见表3.

表3 两组治疗后的疗效对比[例(%)]

2.3 两组直肠测压参数比较 干预前,两组直肠测压参数(直肠感觉阀值、直肠排便阀值、直肠疼痛阀值与直肠运动指数)比较,差异无统计学意义;干预后,两组直肠感觉阀值、直肠排便阀值、直肠疼痛阀值与直肠运动指数较干预前均有明显改善(均＜0.05),且研究组直肠感觉阀值、直肠排便阀值、直肠疼痛阀值与直肠运动指数的改善量均优于对照组(均＜0.05).见表4.

表4 两组干预前后直肠测压参数比较(mean±SD)

2.4 两组用药依从性、生活质量IBS-QOL评分比较 干预前,两组用药依从性、生活质量IBS-QOL评分比较,差异均无统计学意义.干预后,对照组用药依从性、IBSQOL评分较本组干预前有提高,但差异均无统计学意义;干预后,研究组用药依从性、IBS-QOL评分均明显高于本组干预前,且高于对照组,差异均有统计学意义(均＜0.05).见表5.

表5 两组干预前后药依从性、生活质量IBS-QOL评分比较(mean±SD,分)

2.5 两组负面心理情况比较 干预前,两组SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义;干预后,两组SAS、SDS评分均较本组干预前有明显降低(均＜0.05),且研究组SAS、SDS评分明显低于与对照组(＜0.01).见表6.

表6 两组干预前后SAS、SDS评分比较(mean±SD,分)

3 讨论

目前IBS的治疗方法并不统一,需要针对临床症状进行治疗,尤其是要诊断出所属亚型以制定个性化治疗方案,特别是用药方案.根据临床症状,IBS则可主要分为腹泻型IBS(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)、便秘型 IBS(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)、便秘和腹泻混合型IBS(mixed irritable bowel syndrome with constipation and diarrhea,IBS-M)三种亚型.三种亚型在临床表现及用药方案主要为: (1)IBS-D患者整体症状表现为腹泻、腹胀和腹痛,故在治疗上选用缓解腹痛、腹胀的基础上,还需选用止泻和使粪便成型的药物,但是为避免药物导致便秘的不良反应,需慎用;(2)IBS-C患者则表现为便秘、腹胀和腹痛,故需要选用针对缓解腹胀腹痛和促进排便的药物,填充剂和渗透性泻药则是IBS-C患者一线治疗药物;(3)同时具有便秘和腹泻的IBS-M患者则表现为排便频率降低和大便小而硬的症状,并交替出现多次不同稠度的大便,这是便秘期间粪便逐渐堆积的结果.IBS-M患者的诊断和治疗须详细询问病史,包括处方药或非处方药使用情况,以排除导致排便异常的可能原因,在治疗上需根据患者具体症状,基于单一型便秘和腹泻的药物选择,出现便秘症状从小剂量填充剂或渗透性泻药开始,并根据大便的稠度和频率决定;出现腹泻症状则应谨慎调整洛哌丁胺或胆汁酸螯合剂的剂量,避免出现便秘.IBS-D、IBS-C和IBS-M虽有不同临床症状,但三种亚型患者均会出现腹痛症状,其发生机制可能与内脏超敏反应、胃肠肌肉层收缩异常和肠道膨胀有关.腹痛也是影响IBS患者生活体验的重要症状,因此第一时间缓解IBS患者腹痛是必要的,也是人道的.有研究表明,生物、心理、环境和社会因素与IBS患者腹痛及功能障碍之间存在相互作用,且一半以上的IBS患者表现出精神病理学特征,与无精神共病症的IBS患者相比,前者胃肠道症状更严重、生活质量更差.临床实际中,人际关系也是IBS患者症状性主诉的潜在来源,针对IBS患者的心理动力疗法可深入了解患者人际关系困难、情绪和肠道症状间的联系,并通过加强人际关系减少与人际冲突相关的心理困扰来减轻症状.本研究综合考虑IBS患者躯体和心理社会疾病归因,将脑-肠轴纳入生物-心理-社会病因模型,为提高干预效果,采用基于循证的综合心理-社会干预方案(包括心理动力疗法、肠道靶向催眠疗法和认知行为疗法),以解决IBS患者身心互动的问题.应用IBS肠道靶向催眠疗法可有效放松患者对症状的自动反应,提高个人更好地控制对症状的认知和身体反应,包括催眠状态的诱导和减少症状威胁感知的催眠建议,增加个人对症状的感知控制技术以达到认知重组的目的.

本研究结果显示,干预后两组胃肠道症状GSRS评分、直肠测压参数均有改善,且研究组改善程度优于对照组,与刘静等研究结果类似.研究表明,直肠测压检查有助于了解患者病理生理机制及评估IBS肛直肠的动力变化特点,对IBS患者的优化治疗具有较强的临床实用性.本研究中的肠道靶向催眠疗法由非特定部分如放松、普遍建立信心的建议、“自我强化”、增加幸福感,针对肠道功能的建议和自我调节等部分组成.其中特定针对肠道的催眠包括减少对肠道症状的关注,改变对症状的感知体验,增加整体的健康感和舒适感,对肠道紊乱的免疫力及肠道功能的正常化,除干预小组集中干预外,患者还可通过音频、视频进行自主居家练习,有效的肠道靶向催眠可改善患者对疼痛感觉的内脏敏感性,且在药物辅助和催眠状态下,大脑疼痛处理区域活动减少,诱导结肠运动的改变,从而逐步改善胃肠道相关症状.此外,本研究采用逐步缩短练习间隔,交替干预内容以提高干预依从性,重视肠道靶向催眠疗法劣势(如关注身体可能导致症状维持,而不是缓解),考虑到疼痛和/或心理社会共病程度较高的患者则需要更密集和个性化的面对面干预.此外,在线上/线下患者和治疗师互动时,引导患者表达幸福感和愉悦感以分散身体的警觉性或对疼痛的注意力偏向,从而使胃肠道相关症状和直肠感受性逐步改善.

传统IBS患者的生物医学诊治模式往往局限于仅通过彻底的检查以确保“没有严重的问题”,而非向患者持续提供如何应对相应病情的必要心理干预.IBS的症状容易反复发作,对患者的影响主要体现为生存质量的影响.本研究对IBS患者实施基于循证的综合心理-社会干预方案后,患者的用药依从性、生活质量均得到有效提高,焦虑、抑郁心理则明显降低,与秦凤珍等研究结果接近.分析原因: IBS的生物-心理-社会模型表明,胃肠道特异性焦虑是导致IBS症状的重要因素,躯体化(医学上无法解释影响多器官的症状)和疼痛灾害化(对最坏情况的一种非理性预期,在面对实际或预期的痛苦事件时感到无助)所致的胃肠道特异性焦虑与IBS胃肠道相关症状相关,而躯体化和疼痛灾害化是比胃肠道特异性焦虑更容易的干预目标.IBS患者精神心理因素与症状的出现或加重可能有关,而患者的人格和情绪状态是决定其是否就诊的重要因素并影响疗效.基于循证的综合心理-社会干预方案注重患者临床用药的同时更关注患者的心理、社会等综合因素,并针对不同的患者制定不同的干预方案,可有效提高患者的心理归属感和认同感,进而提高患者的用药依从性和降低负面心理.此外,在研究过程中实施减少患者躯体化和疼痛灾害化的策略,同时对患者症状反应宣教及心理调节,放松对症状的自动反应并提供应对疼痛和压力的具体方法,引导患者在没有试图避免或控制恐惧刺激的情况下系统地、反复地接触到引发恐惧的刺激,并有目的减少日常生活中的回避行为,从而产生对条件性反应的抑制性学习(消退),以减少非理性恐惧及疾病所致的负面心理,并形成良性循环,积极地面对疾病,从而提高生活质量.本研究虽有一定成效,但是鉴于各分型的样本量和单中心研究所限,相关结果及结论仍待扩大样本量和开展多中心对照研究来验证.

4 结论

综上所述,基于循证的综合心理-社会干预方案可有效改善肠易激综合征患者胃肠道相关症状、生理参数,提高用药依从性和降低负面心理,疗效显著,值得借鉴.

肠易激综合征作为一种慢性胃肠道功能性疾病,且短期内无特效药可以治愈,常反复发作、症状多样,给患者工作生活带来极大影响,也消耗了大量的医疗资源.频繁迁延的症状常导致患者普遍存有较大的心理压力和较差的用药依从性,这极大地影响了患者的治疗效果.如何降低肠易激综合征患者的负面心理和提高其治疗依从性,对于改善患者临床症状及提高患者生活质量至关重要.

对肠易激综合征患者实施心理干预、疾病认知及行为等社会支持性干预以解决患者因久病所致的负面心理重和遵医行为差等问题,已成为目前胃肠疾病患者及医护人员普遍关注的问题.但是干预的方法较多,能产生的效果也不尽相同.基于循证的综合心理-社会干预则依据循证结果,根据患者病情差异采取个性化的心理、认知行为及疾病行为等系列干预,对于降低患者负面心理,提高遵医嘱行为,进而改善胃肠道功能和提高生活质量将有积极作用.

综合心理-社会干预作为一种心理认知及社会行为干预方式,重在从患者的心理、疾病认知及社会行为等方面进行全方位的干预以增进医患关系,使患者积极面对疾病,降低其负面心理和提高其遵医嘱行为,进而改善患者临床症状,本研究将基于循证的综合心理-社会干预用于肠易激综合征患者的治疗中,旨为慢性胃肠疾病的康复提供新思路、新参考.

本研究结合肠易激综合征循证分析结果和临床实验数据,建立了基于循证的综合心理-社会干预模式,并重点对肠易激综合征患者进行3 mo阶段性干预,干预过程中严格遵照干预流程和质控措施,以保障方法一致性和验证本研究干预措施的有效性.

干预后,研究组胃肠功能评分,焦虑、抑郁评分均低于对照组(均＜0.05);干预后,研究组直肠感觉阀值、直肠排便阀值、直肠疼痛阀值与直肠运动指数的改善量均优于对照组(均＜0.05);干预后,研究组用药依从性评分、肠易激综合征生活质量评分及疗效均高于对照组,研究组总有效率也高于对照组,差异均有统计学意义(均＜0.05).结果提示,基于循证的综合心理-社会干预模式对于改善肠易激综合征患者负面心理和各项临床指标具有积极作用.

基于循证的综合心理-社会干预模式对于减轻肠易激综合征患者负面心理压力,提高依从性,恢复胃肠道功能,提高生活质量具有积极作用,为肠易激综合征患者的身心康复提供了新举措.

本研究充分肯定了循证的综合心理-社会干预模式对于肠易激综合征的临床价值,但是但是鉴于各分型的样本量和单中心研究所限,相关结果及远期效果仍待扩大样本量和开展多中心对照研究来验证.