葛 超，褚亚辉，曹素敏，魏俭铭

活髓保存治疗是一种符合生物学原则的牙髓首选治疗手段，主要包括间接或直接盖髓术、完全或部分活髓切断术，这类治疗旨在保存有活力牙髓，维持牙髓生理功能及免疫功能，减少牙体硬组织磨除量，诱导牙体抗力增加[1-2]。尤其对于年轻及成熟恒牙而言，活髓保存治疗对行使正常功能和维持长期生存意义重大，不仅能诱导年轻恒牙牙根持续发育，还能以牙髓为生物感受器，对病理刺激形成防御性反应，诱发第三期牙本质形成，抑制病变进展[3]。而良好的盖髓材料是深龋露髓成熟恒牙活髓保存治疗的关键。近年来生物陶瓷材料iRoot BP Plus已被证实生物相容性、抗菌性和封闭性良好，牙髓细胞毒性较低，具备诱导牙髓干细胞分化形成牙本质的生物活性，与传统氢氧化钙[Ca(OH)2]、丁香油氧化锌或玻璃离子水门汀等材料比较，在根尖屏障术、盖髓术等临床应用方面更具优势[4]。尽管目前有报道已证实Er:YAG激光联合Ca(OH)2应用于乳牙直接盖髓术可获得较满意的临床疗效，但是关于Er:YAG激光联合iRoot BP Plus在深龋露髓恒牙直接盖髓术中的应用效果，尚缺乏系统的对比研究[5]。因此，本研究对深龋露髓成熟恒牙患者分别行Er:YAG激光联合iRoot BP Plus、Er:YAG激光联合Ca(OH)2治疗，观察并对比二者临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2021年1月我院收治的50例深龋露髓成熟恒牙(50颗患牙)为研究对象。纳入标准：全身状况良好；根尖发育完全的成熟恒牙出现牙冠龋坏，未见放散性、自发性疼痛及夜间疼痛；患牙未见叩痛，无松动，牙龈无红肿，并且探诊深度≤3 mm，测试牙髓温度发现牙髓活力一过性敏感或正常；通过根尖X线片发现龋坏深度≥牙本质厚度的2/3，有清晰连续的根周膜，未见根尖周病变及牙根内外吸收、根折，髓腔未发现显著钙化；患牙腐质去净后露髓，露髓孔直径≤2 mm，有少量出血情况，予2.5%次氯酸钠棉球轻压处理，3 min内即可止血。排除标准：全身系统性疾病；重要脏器功能障碍；患牙根尖未完全发育；存在较大牙体组织缺损，需予桩核冠修复处理；无法养成良好口腔卫生习惯者；恶性肿瘤者；严重认知功能障碍或精神障碍，不能配合本研究者；妊娠期及哺乳期女性；因各种原因失访者。将入选患者根据治疗方法不同分为观察组25例和对照组25例，2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获医院医学伦理委员会审核。

1.2治疗方法 所有入选患者由同一名经验丰富的牙体牙髓专科医师根据统一标准于显微镜下进行操作。4%阿替卡因(含1/100 000肾上腺素)局麻，利用橡皮障隔离患牙，以75%乙醇棉球清洁牙面，采用无菌高速涡轮金刚砂车针制备窝洞洞形，以慢速钨钢球钻去腐处理，洞壁腐质去净接近髓腔时更换无菌器械，无菌蒸馏水冷却下行去腐全程。腐质去净后露髓，予2.5%次氯酸钠棉球轻压处理。对照组采用Er:YAG激光联合Ca(OH)2治疗，使用KEY11型Er:YAG激光治疗机[德国KaVo公司，热能200 ml/脉冲，功率4 W，频率20 Hz]，在与洞底相距约1 cm处选择以龋洞中心为坐标点，采取画圆方式自外移动并照射20 s，后以Ca(OH)2盖髓，予光固化复合树脂充填。观察组采用Er:YAG激光联合iRoot BP Plus治疗，Er:YAG激光治疗(同对照组)后以iRoot BP Plus(预混型膏状生物陶瓷材料，Innovative Bioceramix Inc，Vancouver，加拿大)直接盖髓，注意盖髓厚度≥1.5 mm，并且覆盖露髓孔和周缘1.0～2.0 mm范围牙本质。后选择流动树脂薄层覆盖盖髓剂即刻黏接修复，或用玻璃离子水门汀封住窝洞后2周内予复合树脂黏接修复。术后3、6、12个月随访。

表1 2组深龋露髓成熟恒牙患者基本资料比较[例(%)]

1.3观察指标

1.3.1总体疗效[6]：患者无自觉症状，患牙无叩痛，牙髓活力基本正常，根尖X线片未见根尖周透射影、根管弥漫性钙化、牙根内外吸收及窦道口、牙龈肿痛，视为治疗成功；上述任意一项异常视为治疗失败。

1.3.2直接盖髓就诊次数和操作时间：记录患者直接盖髓就诊次数和盖髓操作时间(自材料准备至牙体充填完成的时间)。

1.3.3患牙钙化桥形成情况：X线片显示穿髓孔处可见牙本质钙化桥形成，并且露髓孔被牙本质钙化桥完全或部分封闭，视为露髓处有钙化桥形成；术后露髓处钙化桥形成病例占所有病例的百分率为钙化桥形成率[6]。

1.3.4龈沟液中炎性因子水平：分别于治疗前及治疗6个月后采用滤纸条法收集所有患者龈沟液，以酶联免疫吸附试验检测龈沟液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素-8(IL-8)水平，试剂盒由德国西门子公司生产。

2 结果

2.1总体疗效比较 术后随访12个月，2组均无失访情况发生。观察组随访6、12个月时治疗成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组深龋露髓成熟恒牙患者总体疗效比较[例(%)]

2.2就诊次数、盖髓操作时间比较 观察组直接盖髓就诊次数明显少于对照组，盖髓操作时间明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组深龋露髓成熟恒牙患者直接盖髓就诊次数、盖髓操作时间比较

2.3患牙钙化桥形成情况比较 观察组随访6、12个月时患牙钙化桥形成率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组深龋露髓成熟恒牙患者患牙钙化桥形成情况比较[例(%)]

2.4龈沟液中炎性因子水平比较 随访6个月时，2组龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平较术前明显降低，且观察组均明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组深龋露髓成熟恒牙患者龈沟液中炎性因子水平比较

3 讨论

选择性能优良的盖髓材料是保证盖髓术成功的重要因素，理论上盖髓材料应为牙髓牙本质复合体再生提供较为适宜的环境，并且具备良好的生物相容性和促使成牙本质细胞分化性能，抗菌性良好，无牙髓细胞毒性[7]。不同盖髓材料对盖髓术治疗成功率的影响较大，已有研究指出，Er:YAG激光联合三氧化物凝聚体盖髓成功率高达98.75%，明显高于单纯三氧化物凝聚体盖髓成功率(91.25%)[8]。尽管临床已有研究证实Er:YAG激光具有较好的防龋效果，但是鲜有报道分析Er:YAG激光联合Ca(OH)2或iRoot BP Plus在深龋露髓恒牙直接盖髓术中的应用效果[9]。故本研究对此进行初步分析。

本研究观察组随访6、12个月时治疗成功率及患牙钙化桥形成率明显较对照组高，并且直接盖髓就诊次数少于对照组，盖髓操作时间明显短于对照组，提示相较于Er:YAG激光联合Ca(OH)2，Er:YAG激光联合iRoot BP Plus用于深龋露髓恒牙直接盖髓术可获得更为确切的临床疗效，具有操作便利、就诊次数少、患牙钙化桥形成率高等优点。推测原因为Er:YAG激光应用于直接盖髓术中噪音、震动小，与牙体组织无须接触，可规避交叉感染，尽可能保留正常牙本质，并且疼痛轻微，治疗舒适度极高。谢玲等[10]报道Er:YAG激光可降低年轻恒牙根管荡洗术后48 h不良反应发生率，对提高治疗成功率具有重要意义。王军辉等[11]报道Er:YAG激光治疗乳牙龋齿可获取显著效果，能有效缓解患儿疼痛。此外，Er:YAG激光作用于牙本质后可于牙本质面形成不规则粗糙面，促使牙本质与黏接剂间的接触面积增加、黏接强度和界面密合性提高，保证治疗效果，并且由于其具有良好的杀菌能力、止血和凝血作用及修复能力，可减少致龋菌数量，有利于牙钙化桥形成[12]。李振杰等[13]认为Er:YAG激光预处理牙本质联合通用黏接剂可形成高密度特殊混合层，促使树脂突长度及数量增加，提高牙本质与树脂黏接效果。侯晔坡和高杰[14]也认为Er:YAG激光具有对硬组织高效、安全的切割效应，在陶瓷材料黏接前预处理或去除陶瓷修复体或托槽方面均有良好效果，能增强黏接强度和界面密合性，提高修复体远期效果，并且不干扰其透明度，美学效应佳。

Ca(OH)2属碱性材料，物理性能不稳定，具有高溶解度，随时间延长可能出现溶解并形成死腔，致使其所形成的钙化桥出现较多孔隙，无法抵抗细菌侵入，易发生微渗漏，并且会引发牙髓组织炎症坏死、钙化。相较于Ca(OH)2，iRoot BP Plus具有更好的生物学性能，不收缩，存在X线阻射，对细胞毒性低，可促进牙髓细胞增殖，诱导生物矿化和成牙本质细胞分化，可有效促使牙髓组织形成钙化桥且临床操作性良好[15-17]。刘思毅等[18]报道对确诊为深龋或可复性牙髓炎的露髓成熟恒牙以iRoot BP Plus为盖髓剂开展直接盖髓术可获得满意的临床疗效。RAO等[19]报道相较于Ca(OH)2，iRoot BP Plus在诱导生物矿化及成牙本质细胞分化方面性能更佳，在直接盖髓术中更利于钙化桥形成。YANG等[20]也发现iRoot BP Plus可诱导牙髓细胞成牙本质分化，促使牙本质形成，从而发挥牙髓保护作用。笔者认为，Er:YAG激光与牙本质-牙髓复合体产生相互作用，可发挥光生物学效应，最大限度修复牙本质，并隔绝外界对牙髓的刺激，于牙本质外周形成保护层，与iRoot BP Plus联合具有协同效应，操作性能更佳，可增强杀菌消毒能力，剥除更多软化牙本质，减少致龋菌数量及降低牙髓活动损伤风险，减轻疼痛程度，维持牙髓活力，保证治疗成功率，提高患牙钙化桥形成率，减少就诊次数。本研究观察组随访6个月时龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、IL-8水平较对照组明显降低，提示相较于Er:YAG激光联合Ca(OH)2，Er:YAG激光联合iRoot BP Plus用于深龋露髓恒牙直接盖髓术更利于减轻机体炎症反应。推测原因为Er:YAG激光联合iRoot BP Plus具有较强的杀菌消毒能力，可保证封闭牙本质小管和龋洞消毒效果，减少致龋菌数量，缓解患者炎症反应。

综上，相较于Er:YAG激光联合Ca(OH)2，Er:YAG激光联合iRoot BP Plus用于深龋露髓恒牙直接盖髓术疗效确切，就诊次数少、操作时间短，且能明显减轻机体炎症反应，促进患牙钙化桥形成。