李宁宁 唐毅 岑东芝 黎璞 苏榕 黄隽 熊之璋

2020 年中国女性乳腺癌发病率和死亡率居世界首位，分别占世界女性18.4% 和17.1%，较西方国家的年龄早10 年以上，绝经前比例更高[1]。化疗对卵泡直接毒性可导致化疗相关闭经（chemotherapy-related amenorrhea，CRA），尽管早期患者能长期生存，但面临不孕、过早绝经的风险，严重影响生活质量。芳香化酶抑制剂与他莫昔芬相比能为真正绝经的激素受体（hormone receptors，HR）阳性患者带来更多生存获益，但也可使未真正绝经的CRA 患者卵巢功能再激活，影响预后[2]。因此，判断CRA 患者是否卵巢功能衰竭（ovarian failure，OVF）对HR 阳性乳腺癌亚型者（占60%～70%）的治疗决策尤为重要。NCCN（2020 版）和国内的指南均指出，判断CRA 绝经需满足化疗结束至少1 年且持续闭经≥12 个月，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）及雌二醇（estradiol，E2）水平维持在绝经后参考范围内[3]。若能早期鉴别甚至预测OVF 将具有重要临床意义。目前，使用抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）预测癌症治疗后绝经的研究尚有限。本项前瞻性研究动态检测绝经前乳腺癌患者血清AMH、FSH 和E2，以期寻找早期判断CRA 患者是否已发生OVF 的指标。

1 材料与方法

1.1 临床资料

前瞻性研究2016 年4 月至2018 年12 月于广州医科大学附属第三医院收治的240 例原发性乳腺癌患者临床资料，排除首诊转移性癌21 例，局部晚期不可手术15 例，绝经、月经紊乱或30 天内服用避孕药82 例，未行含环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）化疗13 例，既往化疗5 例，行促性腺激素释激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogs，GnRHa）32 例，行双侧卵巢切除术3 例，复发转移3 例，失访6 例，共60 例纳入本研究。纳入标准：1)原发性可切除乳腺癌无远处转移；2)入组前规律月经周期≥3 个月；3)含CTX 化疗方案。排除标准：1)既往或治疗中切除子宫和（或）卵巢，曾行盆腔放疗，诊断为卵巢肿瘤；2）曾行化疗；3) 入组前30 天内使用避孕药；4) 妊娠期；5) 使用GnRHa。本研究获得本院伦理委员会批准（注册号：[2016]008）和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 激素测量 采集静脉血检测血清激素，AMH的ELISA 定量检测试剂盒（K-AMH-001）购自广州康润生物科技有限公司，最低检测限为0.06 ng/mL；FSH 和E2 的CMIA 试剂盒（7K75 和7K72）均购自爱尔兰Abbott 公司，最低检测限分别为0.05 IU/L 和10 pg/mL（1 pg/mL=pmol/L÷3.67）。化疗前、1 个疗程化疗后、化疗结束时、化疗结束后3～6 个月和化疗后1～2 年检测血清中的激素。

1.2.2 月经和卵巢功能 研究终点为卵巢功能，包括化疗后OVF，定义为化疗结束时间≥1 年以上并持续闭经，同时血清中FSH＞25 IU/L 且E2＜20 pg/mL。卵巢功能恢复（ovarian recovery，OVR）定义为不符合OVF。CRA 定义为化疗后1 年内停经≥6 个月。月经恢复定义为CRA 患者化疗后恢复规律阴道出血≥3个月。根据化疗结束至少1 年后检测卵巢功能分为OVF 组和OVR 组。

1.2.3 随访 化疗结束后患者每隔3～6 个月进行门诊随访，共14～34 个月，中位随访时间为24 个月。截至2020 年7 月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 及Medcalc 19.0.7 软件进行统计学分析。正态分布资料比较采用t检验；非正态重复测量比较采用Friedman 检验，组间比较采用Mann-WhitneyU 检验。Logistic 回归进行单因素和多因素分析。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curcve，ROC），比较各项OVF 预测因子及其联合因子的曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

患者诊断年龄为（41.15±6.51）岁，体质指数为（22.51±2.95）kg/m2，化疗结束1 年后至随访结束，60例患者中OVF 为21 例（35%）、OVR 为39 例（65%），58 例出现CRA、2 例在化疗和随访期间月经规律。见表1。

2.2 血清激素变化

各时间点激素水平前后比较采用Friedman 检验进行分析（图1）。

图1 OVF 组和OVR 组间的血清中的AMH、E2、FSH 水平变化

2.2.1 AMH 水平 1 个疗程化疗后，两组AMH 较化疗前均显著降低（P＜0.001 和P=0.004）；化疗结束时，OVR 组进一步降低（P=0.029）并维持该水平至随访24 个月时（P=1.000）；1 个疗程化疗后及随后各时间点OVF 组AMH 均无显著性差异（均P=1.000）。1 个疗程化疗后、化疗结束时及随访结束时AMH累积下降分别为66.7%±29.6%，81.2%±27.6%及79.4%±28.3%。

2.2.2 FSH 和E2 水平 1 个疗程化疗后与化疗前比较，两组FSH 和E2 均无显著性变化。化疗结束时，两组FSH 和 E2 维持在绝经后参考范围内。化疗结束后24 个月时，OVR 组的FSH 和 E2 基本恢复至化疗前水平（P=1.000），而OVF 组仍维持绝经后水平，与化疗结束时相似（P=0.510 和P=1.000）。

2.3 化疗后卵巢功能的预测因素

OVF 组诊断年龄为（45.57±3.40）岁，较OVR 组（38.77±6.56）岁大（P＜0.001）。化疗药物剂量与体质量指数在组间无显著性差异。单因素Logistic 分析筛选出5 项预测因子（设置P＜0.1），纳入多因素分析，提示化疗前AMH 和化疗结束后3～6 个月FSH 对OVF 有独立预测价值（表2）。绘制5 项预测因子及其联合因子的ROC 曲线（图2），联合因子AUC 为0.924，显著高于除化疗前AMH（P=0.060）外的其他因子（表3，4 ）。

表3 化疗结束后24 个月OVF 的各预测因子的AUC 值

图2 化疗结束后24 个月OVF 的5 项预测因子及其联合因子的ROC 曲线

表2 化疗结束后24 个月OVF 预测因子的单因素和多因素分析

2.4 预测因子的敏感度和特异度与阴性预测值和阳性预测值

诊断年龄＞37 岁、化疗前AMH≤1.05 ng/mL、1个疗程化疗后AMH≤0.56 ng/mL 及化疗结束后3～6 个月FSH＞25.1 IU/L 预测OVF 的敏感度和阴性预测值均为100%，提示不符合以上任一者，化疗结束后24 个月卵巢功能仍存在。诊断年龄＞47 岁、化疗前AMH≤0.06 ng/mL、化疗前E2＞705 pmol/L 和化疗结束后3～6 个月FSH＞73.88 IU/L 预测OVF 的特异度为94.87%～100%，阳性预测值分别为80%、60%、75%和100%，提示以上界值对预测OVF 虽有漏诊，但误诊率≤5.13%。

表4 联合因子与其他5 项预测因子的AUC 值比较

3 讨论

AMH 反应卵巢储备功能，不随月经周期波动。本研究发现，1 个疗程化疗后中位AMH 水平较化疗前降低＞50%，与Loubersac 等[4]结果相似。一项纳入18 项研究的综述对1 219 例26～41 岁患者血清中AMH 水平进行荟萃分析发现，化疗后短期AMH 显著下降，化疗后6 个月虽略有回升，但化疗后1 年进一步降低并维持至化疗后2～3 年[5]，与本研究结果类似。另一项研究显示化疗后1 年AMH 水平较化疗前显著降低并持续至化疗后5 年[6]。以上均提示仅单次给与含CTX 化疗方案就可造成卵巢储备功能不可逆损害。

本研究显示，1 个疗程化疗后E2 有降低趋势，同时FSH 升高，可能是因生长期卵泡损伤后抑制素分泌减少，从而对垂体产生FSH 的抑制作用减弱，FSH进而促使未受损原始卵泡提早募集生长以取代受损卵泡，最终原始卵泡进一步消耗（“燃尽” 假说）[7]，随着损伤的累积，E2、FSH 逐渐进入绝经后水平。Furlanetto 等[8]研究发现，83%患者的E2 和FSH 可在化疗后24 个月恢复至绝经前水平。本研究中58 例CRA患者中63.7%（37/58）在化疗后24 个月恢复卵巢功能，43%（25/58）恢复月经出血。既往研究仅以CRA作为研究终点，Xue 等[9]研究发现化疗前AMH＜0.965 ng/mL（AUC=0.84）可预测2 年后CRA，D'Avila 等[10]研究发现化疗前AMH＜1.87 ng/mL（AUC=0.84）、年龄＞35 岁（AUC=0.69）可预测CRA，但以上研究未探讨以E2 和FSH 定义的卵巢功能。一项研究以卵巢功能维持在绝经后参考范围为终点，发现化疗后30 个月AMH＜0.01 ng/mL（检测下限）诊断卵巢功能缺失的准确度高（AUC=0.89），化疗后6 个月的AMH＜0.01 ng/mL 预测30 个月时E2 水平维持在绝经后参考范围内，其阳性预测值为 0.77[11]。本研究提示，化疗前AMH 预测OVF 不劣于联合因子，但未发现化疗后AMH 与OVF 有关，可能与检测敏感度有关。

化疗后卵巢功能预测也影响辅助治疗方案选择。本研究发现，仅2 个疗程CTX 联合EPI±TAX 方案可使激素水平达到绝经后参考范围内，其效果类似于GnRHa。BCIRG-006 研究显示，HER-2 阳性患者给予紫衫类、卡铂联合曲妥珠单抗方案辅助治疗，与蒽环联合环磷酰胺序贯紫衫类联合曲妥珠单抗方案的5、10 年疗效相似[12]。因此，对于HR 阴性HER-2 阳性绝经前乳腺癌患者，前一种方案可减少卵巢功能损害，而对于HR 阳性HER-2 阳性无生育需求的绝经前患者，选择后一种方案可能长期获益。

本研究发现，诊断年龄≤37 岁、化疗前AMH＞1.05 ng/mL、1 个疗程化疗后AMH＞0.56 ng/mL，或化疗结束后3～6 个月FSH≤25.1 IU/L 所有患者，在化疗结束后中位24 个月时卵巢功能均存在，符合上述之一的HR 阳性患者，考虑持续使用GnRHa 或行卵巢切除。诊断年龄＞47 岁、化疗前AMH≤0.06 ng/mL、化疗前E2＞705 pmol/L，或化疗结束后3～6 个月FSH＞73.88 IU/L 预测化疗结束后中位24 个月时OVF 的误诊率低，符合其中之一的绝经前HR 阳性患者，化疗后监测FSH、E2 同时考虑直接开始芳香化酶抑制剂治疗。

本研究是一项前瞻性队列研究，预测因素简便实用，尽管达到有效检测效能，但仍需进一步验证。