赖嘉微，宋慧娟，覃承诃，杨静华，方佳，任英

（1.南方医科大学南方医院a.护理部；b.创伤骨科；c.神经外科，广东 广州 510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515；3.广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

研究显示， 不同类型的骨折患者中出现骨延迟愈合和骨不连的比例为0～80%[1]。 骨搬运技术利用外固定架重建肢体结构和功能，治疗费用偏低，在骨感染、骨不连等造成的骨缺损中具有显著疗效[2]。 骨搬运术后的治疗与康复同步进行， 包括住院/过渡、骨搬运、骨矿化和外固定架移除4 个阶段[3]，后3 个阶段由患者居家完成，整个治疗周期长达1～2 年[4]。 由于长期携带外固定架，患者活动受限，易出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。46%的患者结束治疗时肢体功能评级低于良好水平，生活质量评分偏低[5]。 自我管理行为是指患者持之以恒地通过自身保持和促进健康、监测和管理疾病、减少疾病影响的一种健康行为[6]。 良好的自我管理行为有助于提高康复依从性，改善健康状况[7]。 目前已有学者在癌症、冠心病、糖尿病等疾病中证明了自我效能、社会支持、医学应对策略均能影响患者的自我管理行为[8-10]，但在下肢骨搬运术后居家康复期患者中并未出现相关报道。 本研究拟调查下肢骨搬运术后居家康复期患者的自我管理行为现状，并分析其影响因素，以期为医护人员采取针对性措施改善患者的康复行为， 提高其自我管理水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2021 年8—10 月在广东省某三级甲等医院创伤骨科门诊随访的下肢骨搬运术后居家康复期患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）有骨搬运经历；（3）具备正常的认知及沟通能力，同意参与本研究。排除标准：（1）同时参与其他临床研究；（2）身体多处损伤，除骨搬运治疗外同时进行了其他外科手术治疗。

根据回归分析样本量计算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1）[11]计算样本量，m 表示自变量个数，本研究中自变量共22 个，包括14 项一般资料，康复自我效能量表的2 个维度，社会支持量表的3 个维度，医学应对问卷的3 个分量表，取双侧检验α=0.05，查表得ψ=1.960。 2021 年7—8 月对20 例下肢骨搬运术后居家康复期患者进行预调查， 计算自我管理行为线性回归的复相关系数R=0.798。由公式计算得n=71。考虑20%的脱落率，至少应纳入89 例样本，实际纳入研究对象101 例。 本研究已由南方医科大学南方医院医学伦理委员会审核通过（NFEC-2020-283）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制， 包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、骨搬运治疗前的职业、目前工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、骨搬运部位、骨搬运长度、携带外固定架时间、所处康复阶段、是否合并基础疾病、是否出现并发症。

1.2.2 自我管理行为量表 （Chronic Disease Selfmanagement Study Measures，CDSSM） 由Lorig 等[12]于1996 年编制，Fu 等[13]于2003 年翻译修订并测评了慢性病患者的自我管理行为水平， 量表的Cronbach α 系数为0.788。 该量表包括15 个条目，分为运动锻炼（6 个条目）、认知性症状管理（6 个条目）、与医生的沟通（3 个条目）3 个维度。其中，运动锻炼维度条目采用Likert 5 级评分， 按从没做至超过3 h/周分别赋值0～4 分；认知性症状管理维度、与医生的沟通维度条目均采用Likert 6 级评分， 按从没有至时刻分别赋值0～5 分。 总分0～69 分，得分越高，表示受试者实施的自我管理行为越好。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.710。

1.2.3 康复自我效能感量表 （Self-efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER） 由Waldrop 等[14]于2001 年研制，用于评估矫形术后患者的康复自我效能，量表Cronbach α 系数为0.94。 王海燕等[15]于2014 年汉化并在膝关节置换术患者中进行了应用，量表的Cronbach α 系数为0.942。 该量表共12 个条目，包括任务自我效能（6 个条目）和应对自我效能（6 个条目）2 个维度。 采用Likert 11 级评分，从0 级（根本不能）到10 级（没有任何困难）分别赋值0～10分。 总分0～120 分，得分越高，表示受试者进行康复训练的自我效能越强。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.966。

1.2.4 社会支持量表 （Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源等[16]于1987 年编制，包括10 个条目，分为客观支持（3 个条目）、主观支持（4 个条目）、对支持的利用度（3 个条目）3 个维度。 第1～4 题、第8～10 题采用Likert 4 级评分， 第5 题为多选题，分A、B、C、D、E 5 个小题， 每个小题采用Likert 4 级评分；第6 题和第7 题若选择“无任何来源”计0 分，若选择“下列来源”，则根据选择的数目计分。总分12～66 分，得分越高，表示受试者得到的社会支持越多。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.818。

1.2.5 医学应对问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 由Feifel 等[17]于1987 年编制，沈晓红和姜乾金[18]汉化，用于评估躯体疾病患者应对疾病治疗的态度和方式。 由面对（8 个条目）、回避（7个条目）、屈服（5 个条目）3 个维度组成，共20 个条目。 采用Likert 4 级评分，按选项中的应对程度由低到高分别赋值1～4 分。 计算各分量表得分，得分越高，表示受试者越倾向于使用该应对策略。 本研究中面对、回避、屈服3 个维度的Cronbach α 系数分别为0.737、0.722、0.904。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查方法，由研究者本人发放纸质版问卷， 采用统一指导语向符合本研究标准的受试者说明调查目的及问卷填写要求，调查前与患者签署知情同意书，调查过程中及时答疑，保证患者在理解条目内容的基础上完成问卷，调查结束后检查确认无漏填、 错填， 并当场回收问卷。 共发放问卷111 份，回收有效问卷101 份，有效回收率为91.0%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述；计量资料，若为正态分布，采用均数±标准差描述，若为偏态分布，采用中位数、四分位间距描述；采用两独立样本t 检验或单因素方差分析对正态分布的计量资料进行组间比较；采用Spearman 相关性分析检验自我管理行为与康复自我效能、 社会支持中客观支持和对支持的利用度、医学应对策略的相关性，采用Pearson 相关性分析检验自我管理行为与社会支持中主观支持和整体社会支持的相关性； 采用多重线性回归分析下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为的影响因素。 以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 101 例下肢骨搬运术后居家康复期患者，多为男性，75 例（74.3%）；年龄（44.99±14.22）岁；文化程度：小学及以下33 例（32.7%），初中42 例（41.6%），高中/中专26 例（25.7%）；骨搬运治疗前的职业：农民17 例（16.8%），工人34 例（33.7%），自由职业14 例（13.9%），个体经营14 例（13.9%），公司职员12例（11.9%），公务员5 例（4.9%），学生5 例（4.9%）；目前工作状态多为无业，66 例（65.3%）；家庭人均月收入多为5 000 元以上，68 例（67.3%）；医疗费用支付方式：自费51 例（50.5%），社会医疗保险支付50 例（49.5%）；多为已婚，76 例（75.2%）；骨搬运部位多为胫骨，80 例（79.2%）；骨搬运长度7.90（5.95，11.05）cm；携带外固定架的时间为378.00（225.00，539.00）d；所处康复阶段：骨搬运29 例（28.7%），骨矿化35 例（34.7%），外固定架移除后37 例（36.6%）；46 例（45.5%）合并基础疾病；57 例（56.4%）有并发症。

2.2 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者康复自我效能、社会支持、医学应对策略和自我管理行为得分情况 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者的康复自我效能、社会支持和自我管理行为总分分别为73.00（62.50，80.50）分、（39.17±6.62）分、（25.48±4.44）分。 医学应对策略中面对、回避、屈服得分分别为20.00（18.00，22.00）分、17.00（16.00，18.00）分、10.00（8.00，13.00）分。 各维度得分见表1。

表1 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者康复自我效能、社会支持、医学应对策略和自我管理行为得分情况（n=101，分）

2.3 不同特征下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为总分的比较 将本组下肢骨搬运术后居家康复期患者按性别、年龄、婚姻状况、文化程度、骨搬运治疗前的职业、目前工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、骨搬运部位、骨搬运长度、携带外固定架时间、所处康复阶段、合并基础疾病、出现并发症分组，比较其自我管理行为总分。结果显示：不同文化程度、工作状态、携带外固定架时间、康复阶段的下肢骨搬运术后居家康复期患者，其自我管理行为总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同特征下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为总分的比较（n=101，±S，分）

表2 不同特征下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为总分的比较（n=101，±S，分）

注：* 表示骨搬运阶段患者的自我管理行为得分呈偏态分布，采用平方根变换使数据正态化后进行单因素方差分析

项目文化程度小学及以下初中高中/中专目前工作状态全职病假无业退休携带外固定架时间（d）≤365＞365所处康复阶段*骨搬运骨矿化外固定架移除后n 自我管理行为总分 统计量F=10.607 P＜0.001 33 42 26 23 5 66 7 50 51 29 35 37 23.21±3.94 25.62±3.39 28.12±5.12 27.74±4.24 24.00±4.85 24.68±4.27 26.57±4.47 24.36±4.59 26.57±4.05 4.75±0.35 5.14±0.37 5.14±0.49 F=3.220 0.026 t=2.567 0.012 F=9.259＜0.001

2.4 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为与康复自我效能、社会支持、医学应对策略的相关性分析 Spearman 相关性分析结果显示，本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为总分与康复自我效能总分、面对维度得分呈正相关（rs=0.552、0.271，均P＜0.01），与屈服维度得分呈负相关（rs=-0.463，P＜0.01）。 Pearson 相关性分析结果显示， 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为总分与社会支持总分呈正相关（r=0.380，P＜0.01）。

2.5 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为影响因素的多重线性回归分析 以自我管理行为总分为因变量， 将单因素分析及相关性分析中具有统计学意义的8 个因素（文化程度、目前工作状态、携带外固定架时间、所处康复阶段、康复自我效能总分、社会支持总分、面对维度得分、屈服维度得分）为自变量，进行多重线性回归分析。 共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.537～0.702，方差膨胀因子为1.425～1.862，满足各自变量容忍度在0.2～1.0、方差膨胀因子＜10 的诊断标准[19]，可认为自变量之间不存在多重共线性。多重线性回归分析结果显示，进入回归方程的变量包括康复自我效能、社会支持、文化程度和所处康复阶段（P＜0.05），共解释总变异的43.3%。 见表3。

表3 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为影响因素的多重线性回归分析（n=101）

3 讨论

3.1 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者的自我管理行为处于较低水平 本研究表1 结果显示，本组下肢骨搬运术后居家康复期患者的自我管理行为总分为（25.48±4.44）分，与量表总分中间值34.50 分相比，处于较低水平；高于景梦雅[20]对类风湿关节炎患者自我管理行为的调查结果， 可能与研究对象的肢体受限程度不同有关。 本组下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为处于较低水平，究其原因：（1）本组研究对象63.4%为外固定架未移除者，患肢活动受外固定架影响，易产生不适、肿胀感，导致其自我管理行为落实不足。（2）本组研究对象的整体文化水平偏低（74.3%的学历为初中及以下），导致患者对骨搬运治疗及康复知识的理解和掌握较为不足，对运动锻炼的执行意向较差[21]，故自我管理行为有所欠缺。

3.2 下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为的影响因素

3.2.1 康复自我效能 本研究表3 结果显示， 康复自我效能是下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为的主要影响因素（B=0.071，P=0.009），即康复自我效能感越强， 下肢骨搬运术后居家康复期患者的自我管理行为水平越高；与张彩虹和施春香[22]的研究结果相似。 康复自我效能感是指患者对自己组织和执行康复计划、实现康复目标的能力预期[23]。 康复自我效能较强的患者， 其治疗依从性和功能锻炼的积极性较高，更愿意参与自我管理。下肢骨搬运术后的康复周期较长，患者在此过程中易产生焦虑、不确定感等负性心理，出现倦怠行为。而康复自我效能水平较高的患者往往具备坚定的康复信念， 能够主动调整对疾病治疗的感知，提高心理适应水平，抵御负性情绪的不良影[24]，从而积极采取措施应对康复过程中自理能力下降、 活动受限等一系列困难和障碍，增加健康促进行为。

3.2.2 社会支持 本研究表3 结果显示， 社会支持是下肢骨搬运术后居家康复期患者自我管理行为的主要影响因素（B=0.184，P=0.003），即社会支持度越大， 下肢骨搬运术后居家康复期患者的自我管理行为越好；与Ji 等[25]的研究结果一致。究其原因：（1）本组研究对象承担了一定的经济压力（32.7%的家庭人均月收入≤5 000 元，50.5%的医疗费用支付方式为自费）， 而充分的客观支持可满足患者所需的照护，提供物质保障，减轻患者的经济和生活负担[26]，为患者管理自身健康创造良好的客观条件。（2）本组研究对象63.4%为20～59 岁的青壮年男性， 是一个家庭的主要劳动力， 骨搬运治疗带来的身心变化易使患者产生角色适应不良， 而充足的社会支持对患者的身心健康水平具有正向促进作用[27]，尤其是来自家人的陪伴与监督， 有助于增强患者战胜疾病和困难的信心，促进患者采取积极的自我管理行为。

3.2.3 文化程度 本研究表3 结果显示， 以小学及以下学历患者为参照，初中及高中/中专学历的下肢骨搬运术后居家康复期患者， 其自我管理行为水平较高（B=2.062、4.028，均P＜0.05）；与Lai 等[28]的研究结果相似。究其原因，下肢骨搬运术后的居家康复包括骨搬运、骨矿化和外固定架移除3 个阶段，患者的康复行为需根据不同阶段骨愈合特点和外固定架状态进行相应调整，康复过程相对复杂，而文化程度较高的患者具备良好健康素养[29]，对医疗卫生专业知识的理解力和接受度更高， 能够较好地配合康复计划的变化，不断完善自我管理行为。

3.2.4 所处康复阶段 本研究表3 结果显示， 下肢骨搬运术后居家康复期患者所处康复阶段对其自我管理行为具有一定影响， 即以骨搬运阶段的患者为参照， 骨矿化阶段患者的自我管理行为水平更高（B=2.157，P=0.026）。 究其原因，骨搬运阶段是患者居家康复的初始阶段， 患者未完全适应外固定架的存在和身体平衡的改变， 且该阶段的治疗以调节外固定架为主，患者的肌肉肌腱受外固定架牵拉，活动受限加重，难以落实自我管理[30]。 骨矿化阶段已停止调节外固定架，患者相对适应身体变化，更容易执行健康行为。 本研究中，外固定架移除后阶段未能进入回归方程，原因可能为：本组研究对象54.1%处于外固定架移除后3 个月内，此时并发新生骨骨折的概率高达10%～50%[3]，因此患者需降低活动强度，重新调整并适应康复行为。

综上所述，建议针对康复自我效能感较低、社会支持较少、文化水平不高及骨搬运阶段的患者，采取干预对策：（1）医护患共同决策制定患者的自我管理计划，提高其康复自我效能感，增强其自我管理的内在动机。 （2）组建下肢骨搬运治疗患者支持小组，分享自我护理经验、了解骨搬运治疗进展、寻求心理慰藉，同时相互监督以完成康复任务，落实自我管理。（3） 通过赋能教育提高患者的健康素养， 增强其获取、理解骨搬运康复相关知识的能力，提高其自我管理的积极性。 （4）制定阶梯式渐进活动计划，尤其针对骨搬运阶段的患者， 应帮助其从低强度训练开始适应，逐渐增加活动量，形成规律的康复锻炼行为，实施有效自我管理。