●张 雯

一、引言

支付方式改革是国家推动三医联动，提高医疗管理水平的重要抓手，其中，按疾病诊断相关分组（DRG）支付，作为一种重要的精细化管理工具，在整体推动医疗机构健康持续发展、改善绩效管理等方面发挥了重要作用。DRG支付制度的试点和全面推行，引发了公立医院支付模式的重大变革，对建立科学有效的医疗卫生服务激励机制具有积极意义。从试点工作开展情况来看，推行DRG制度可以推动建立从医疗收入逐步转向医疗质量、效率和公平可及性的考核评估体系，但如果与公立医院经济运行、补偿机制和绩效考核模式等无法实现有效衔接，对撬动公立医院提升内部精细化管理作用将非常有限。从医院管理的角度来看，公立医院能否持续稳定发展与医保资金安全、人民群众健康保障密切相关，加强新制度下医院绩效考核模式探索具有积极意义。

二、DRG支付制度的内涵和特点

DRG（Diagnosis Related Croups）是当前最先进的医保支付手段之一，可以按照患病程度、医疗资源消耗程度和治疗方法分组，以组为单位建立费用标准。早在20世纪80年代，DRG由美国医保支出体系变革衍生而出，之后逐步在全球范围内使用。为建立能够与国情相适应的医保支付体系，我国自2017年启动DRG支付试点工作并不断完善，目前已经取得了显著成效，为后续全面推行DRG模式奠定了基础。从本质上来看，DRG属于预付打包收费方式，根据年龄、病症、诊断等因素将病患纳入到500～600个相关病组展开评价和支付费用。在绩效考核中引入DRG，可以减少年龄结构、疾病谱差异、资源成本投入等外部因素影响，让分类框架和指标体系在科室之间、治疗组之间、人员之间更具可比性，结果也更为可靠。

DRG赋予了医保支付鲜明特点。首先，DRG支付具有较强的覆盖性，可以对疾病诊断种类进行分类，将符合条件的患者纳入医保支付范围，按照超额自负，结余保留的原则，由后付制向预付制转变，有效控制医保成本和风险。其次，与病案首页具有高度的同源性，将病案首页数据作为支付依据，在区域医保资金总量控制的前提下，根据主要诊断、消耗的医疗资源等因素进行支付，因此病案首页质量需要受到高度关注。最后，具有动态调节性，能够根据临床相似性对医疗资源消耗程度进行比较，统筹调控医疗机构对有限医疗资源的供给总量和结构，提高医保基金的使用效率和医疗服务的透明度。因此积极推行DRG支付制度，可以有效降低医院运行成本，有效缓解群众看病难、看病贵问题，推动医疗卫生事业的高质量发展。

三、当前公立医院绩效考核模式存在的问题

绩效考核体系是公立医院薪酬改革的重要组成部分，公立医院要提高运营效率，必须建立一套有效的约束激励分配机制。当前，公立医院绩效管理普遍存在考核指标设计不科学、压力传导不畅、激励效果不佳、动态调整性差等问题。现代医院管理制度要求医院运营从以收入为中心逐步转向以成本管控为核心，以打包付费为特点的预付制使得药品、耗材、试剂等成为了医院运营的成本而非收入，对医疗行为也会产生正向引导。将DRG支付与绩效考核评价相结合能够有效评估价值贡献，达到提高医疗效率和医务人员工作积极性的双重目标。但就目前来看，公立医院主要采用收支结余提成和医疗项目点值两种绩效考核模式，难以与DRG支付制度相匹配。

收支结余提成模式即绩效工资为收益和支出差值百分比，带有粗放式管理的特点。采取该模式能够刺激收入增长，但本质上为多收多得，在该模式下，收入、提成比例等都容易受人为因素干扰，无法真正体现医疗风险程度、技术含量和劳务价值，也不利于体现公立医院的公益性。项目点值模式从技术含量、时间成本、风险程度等方面开展评估，确定医师、护理、医技三类人员相对价值，建立相对价值表。采取该模式解决了收入直接挂钩问题，对收入价格不匹配情况进行了纠正，但将刺激医务人员通过增加项目服务量获得收入，而过度控制成本又将影响医疗质量，也容易引发内部收益分配不均的问题。

四、构建基于DRG支付制度的公立医院绩效考核模式

（一）结合DRG把握绩效考核改革方向

在DRG制度下，要求公立医院绩效考核管理从过去的粗放型向精细化方向转变，目标从扩张增收转变为提高质量和增加价值，依靠服务效能获得更多绩效。在确立考核方案的过程中，要充分考虑到医院因过分关注成本收益出现过度医疗或选择性医疗的问题，以及医院因对医疗风险持过分保守态度而导致医疗技术发展受限的问题。结合当前公立医院的发展定位，开展DRG绩效考核要从成本核算、临床路径精细化管控等多个方面采取有效管理措施，减少诱导性医疗成本支出的同时，通过高效利用医疗资源获得更多收益。在此基础上，需要把指标细化到科室和治疗组，通过大数据分析实现成本收益科学分配，促进临床医疗效率、服务质量和医务人员技术劳务价值的同步提升。

（二）DRG时代医院绩效考核方法探索

1.目标管理。实施目标管理需要从医院战略发展角度出发，筛选出影响最大的指标作为最关键的“KPI”实施管理，形成相应考核评价指标体系。建立基于DRG的整合绩效体系，可根据医疗服务供给统计原理完成病种归类，依据疾病分组进行医疗保险支付。以专项成本为杠杆，调控核心资源利用效率，通过科学预测各分组的成本费用，能够在保持公立医院公益性的同时，减少资源浪费和不合理的费用支出，体现多劳多得，优绩优酬。

2.积分管理。利用平衡积分卡BSC开展医院绩效考核工作，需要与医疗质量管理相结合，为医院可持续发展提供保障。在绩效激励方面，需要从工作量、病种风险难度系数、成本控制等多个方面设计积分标准，根据业务量、项目价值、病种价值、工作时间价值、科教价值、会诊价值共计6项积分确定工作量积分。根据“（病种医保支付标准-科室病种成本）×病种风险系数”，可以确认病种价值积分。根据工作量效能计算绩效工资，采用“（工作量积分×BSC(KPI)绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分）×积分单价”算式确认。逐步将绩效考核中与工作量和业务收入挂钩为主，转变为质量、成本控制等指标为主，提高工作积极性和服务效率。

3.成本管理。依靠积分管理促使医务人员通过增加服务量获得高绩效，同时在价格、服务质量等方面加强监管，意味着公立医院需要面临更大运营压力，需要强化成本意识，加强成本核算和风险管理。DRG下的绩效考核更重视医院效率、安全、质量和结构优化，采取量化考评、质量考评、能效考评等科学分配制度，真正做到按贡献取酬，从而激发职工的工作热情。参照DRG病种组成和成本核算，引入动态成本分析系统，将控制目标嵌入到绩效考核体系之中，把成本管控的理念贯穿到日常医疗行为和管理当中去。对于住院病人，入院后要根据入院诊断等信息进行诊疗方案匹配，进行费用预测；住院期间要运用临床路径管理系统，规范医师诊疗行为，合理控制医疗费用；出院后，要根据最终DRG支付情况，进行绩效评价和成本效益分析，加强异常费用追溯，有效控制成本。

（三）结合DRG实施绩效管理的具体路径

1.确立高效的绩效评价体系。公立医院想要实现高质量发展的目标，首先要实现发展方式和管理模式的转变。要更加注重内涵和质量，充分调动医务人员的积极性和主动性，体现人才技术要素的重要性。要善于运用科学现代的管理工具，将医院管理的触角由科室下沉到每个治疗组和病种，从粗放管理向精细化管理转型。结合医院绩效考核目标，评价体系的建立应以战略性、系统性、协同性为原则，综合考量DRG组数、服务效率、安全风险等因素合理筛选指标并完成排序，根据指标重要性进行分级，确定指标权重系数。从体系框架来看，应包含规模、服务量、收费水平、服务效率、创新发展、满意度等多个维度的指标。具体来讲，就是在医院完成病例分组后，根据组内病例平均费用和全体病例平均费用比值来确定各分组权重。权重越高，说明服务产出价值越高，绩效也就越高。现阶段，可以将国家三级公立医院绩效考核体系作为模板，利用KPI等工具将服务量、服务效率、收费水平等核心指标确定指标权重，参照支付标准、病例数据等对相关指标进行测算，对传统绩效考核评价框架进行改进。同时，根据医院在不同发展阶段的战略目标，可以对指标权重进行动态调整，进一步实现提质增效。

2.强化绩效考核制度保障。随着DRG应用的不断优化，在构建精准评价体系、促进专科能力建设和推动医院成本管控等方面发挥了越来越重要的作用，已经成为贯穿整个医院管理环节的重要工具。新绩效考核模式的运用需要以保障制度的建立为前提，不断丰富管理手段，提升考核效能。首先要成立绩效考核领导小组，由院长、书记任组长，分管副院长任副组长，由医务、医保、财务、信息、病案、经管等部门负责人和业务骨干共同参与，下设绩效考核组、数据支撑组、成本核算组、支付结算组、病案信息组等若干个专项小组，明确责任分工，确保责任到人。结合国家政策、DGR特点和医院实际情况制定筛选考核指标，建立数据分析管理制度，通过搭建临床数据集成平台对各项指标数据进行定期采集、整理、分析，实现数据的深度挖掘和科学评价，从医疗效果、患者满意度、医德医风等各方面进行综合考量，实现多指标、多层级、多维度综合分析，充分体现绩效杠杆作用，调动人员积极性，进一步规范诊疗和服务行为。此外，需要建立PDCA循环改进机制，定期开展绩效分析会议，充分发挥DRG在质量控制和成本管控等方面的优势，不断优化绩效考核方案。

3.制定科学的考核指标体系。新的绩效考核应以DRG支付特点为基础，各指标的选取要做到科学、合理、有价值，包括能力指标、安全指标、效率指标、费用指标等等。基础数据的采集是一项系统工程，要协调病案、信息、财务、医务、质管等相关部门，做好数据来源质控，尤其要提高病案首页的质量，确保数据信息的真实完整性。将绩效考核与DRG相结合，可以进一步规范医师诊疗行为，实现病种结构的优化，对药占比、耗占比的降低也有积极的促进作用，有效实现分级诊疗和提质增效的目标。比如在DRG组数考核上，新项目、新技术的开展都会引起指标变化，指标数量的增加也意味着医院诊疗服务范围有所扩大，对此，医院应采取积极的态度，鼓励拓展新的业务领域，强化病种成本管理，实现优劳优酬，充分体现技术劳务价值。CMI值能够体现医院能够提供的服务技术难度，是DRG的核心考核指标。参考CMI值能够确定该类疾病治疗难度水平，合理确定临床路径，为医院成本控制提供科学依据。同时，针对病例组合指数CMI进行绩效考核倾斜，也能够激励医务人员不断提升业务能力，提高危重症救治能力和复杂程度高的病种收治比例。

五、结语

DRG支付改革对公立医院而言既是机遇也是挑战，我们需要尽快认清发展形势，对内实施精细化管理，对外及时掌握政策变化，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗行为和提高医务人员积极性为核心的绩效管理体系。同时，也要开展基于DRG大数据的精细化管理，不断提升医疗质量和运营效率，满足人民群众就医需求，促进深化医改目标实现，推动公立医院实现高质量发展。