王芳

心内科是重要的临床科室，随着护理服务的不断延伸，心内科护理人员需要对每一个环节的工作都做到精细化，精细化管理作为一种科学管理方法，能提高心内科护理管理工作的实际工作质量。精细化护理管理工作的重心在于细化护理的各个方面，基于培训、指导的人员精细化管理是基础，而将护理要点纳入绩效考核指标中并进行反复地监督、评价甚至是督促是精细化管理的重要环节。由于精细化管理完全转变了常规的护理管理方法，其是否可引导心内科的护理服务更加科学、规范、合理及其临床意义显得非常重要[1-5]。本研究拟运用Meta 分析的方法对精细化管理在心内科应用效果的资料进行合并分析，从而在较大样本量的前提下再评价精细化管理在心内科护理管理中应用的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究检索范围为2000 年2 月12 日—2021 年12 月30 日国内、外中英文数据库发表的、关于精细化管理在心内科护理管理中应用的效果的随机对照临床试验。

1.2 文献检索策略

应用检索词Internal Medicine-Cardiovascular Department、nursing management、fine management 计算机检索Medline/PubMed 医学数据库；应用关键词心内科、护理管理、精细化管理检索中国知网（CNKI）、万方医学据库和维普数据库。在数据库中下载原文，提取数据并进行数据统计分析。

1.3 研究的纳入标准

（1）查阅全文后，提取信息时，文中只要提到“随机”便纳入；（2）治疗组以精细化管理为主要的干预措施；（3）结局指标包括开展精细化管理后患者满意人数、护理不良事件、护理有效率。

1.4 研究的排除标准

（1）无对照的临床试验；（2）个案报道；（3）综述报道；（4）个人诊疗经验；（5）基础研究及理论研究等。

1.5 文献评价方法

所有符合条件并纳入的文献均由2 名评价员对数据资料进行查阅整理，并进行文献评估，评价者需全面评价纳入研究的质量、随机方法等，并按照Cochrane 系统手册采用Jadad 质量记分法评价所纳入文献的质量，在评价过程中，当出现评价意见分歧时，交由第三方进行评判。

1.6 观察指标

包括患者满意人数、护理不良事件、护理有效率等指标。

1.7 统计学方法

应用Cochrane 协作网提供的统计软件Review Manager 5.3.1 对收集的数据进行统计。计数资料用比数比（odds ratio，OR），计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）并计算95% 可信区间（confidence intervals，CI）。当统计结果显示纳入文献异质性检验结果P＞0.05，I2＜50% 时，采用固定效应模型（fixed effects model）作Meta 分析。当统计结果显示纳入文献异质性检验结果P≤0.05，I2≥50%时，说明试验结果存在非同质性，采用随机效应模型（random effects model）进行分析。

2 结果

2.1 纳入文献的评价结果

依据设定的纳入和排除标准，共检索到45 篇已公开发表的临床RCT 研究，共有10 篇[1-4，6-11]符合研究条件。其中对照组施行常规护理，包括采用常规的护理方法，主要包括基础护理、病情护理和责任护理等，观察患者生命体征的变化情况，按照要求为患者测量体并准确记录。同时确保病房内的干净、安静、舒适和整齐。观察组在常规护理的基础上，采用精细化管理。其主要方法包括：人员的精细化管理（包括合理分工与合作，完善培训与考核，将全人和全程管理结合起来，关注患者的生理和心理健康，将精细化管理工作贯穿入院接诊、基础护理、药物护理、饮食护理、锻炼护理、出院护理等各个过程，为患者营造舒适安全的就医环境）、仪器设备精细化管理（完善各项仪器设备的规范化操作培训，确保各项仪器设备的规范化操作及抢救车的科学管理）、环境精细化管理（包括合理摆放和消毒病房内的物品、调控好病房的温度和湿度、确保环境整洁、宣传内容清楚恰当等）、安全精细化管理（强化有安全风险的患者的管理、对风险点实施专人专管和专项跟踪，持续提升护理质量，并加强风险防范）、护理质量精细化管理（构建系统全面的考评标准与考评细则，引导护理人员进行自控和互控，最大化地减少护理操作当中的差错和纠纷问题，全面维护护理安全）。此外，纳入的所有试验均属低质量文献。各文献基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）,文献的基本情况见表1。

表1 文献的基本情况

2.2 精细化管理应用的效果比较

2.2.1 两组患者护理有效率比较 纳入的研究中共有4 项研究均报告了护理有效率评分比较的计数结果，对数据资料做Meta 分析，结果见图1。研究结果提示，其异质性检验P＞0.05，I2＜50%，表明研究具有同质性，合并分析采用固定效应模型，这4 项研究的合并效应量OR为12.61（95%CI为5.58～28.49）。显著性检验Z=6.09，P＜0.000 01，故可认为精细化管理在心内科应用后，护理有效率明显高于对照组的常规护理干预。

图1 精细化管理对于护理有效率的Meta 分析森林图

2.2.2 两组患者护理满意度比较 纳入的研究中，其中共有9 项报道了患者护理满意度的数据，对此作Meta 分析，结果见图2。由图2 可知，这9 项研究的异质性检验P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有异质性，采用固定效应模型对数据资料合并分析，上述9 项报道的合并效应量OR为14.90（95%CI为7.80～28.46）。显著性检验Z=8.18，P＜0.000 01，故可认为精细化管理应用后，患者的护理满意度明显高于对照组。

图2 精细化管理对于患者的护理满意度的Meta 分析森林图

2.2.3 两组护理不良事件的比较 纳入的研究中，共有5 项报道了开展精细化管理后，两组护理不良事件的发生情况，对其中数据进行统计分析，并对此作Meta 分析，结果见图3。由图3 可知，上述5 项研究的异质性检验P＞0.05，I2＜50%，提示研究具有同质性，因此采用固定效应模型对数据资料进行合并分析，研究结果提示，OR的合并值为0.14（95%CI为0.06～0.31）。显著性检验Z=4.95，P＜0.000 01，可据此初步推断，采用精细化管理应用后，护理不良事件的发生率明显少于对照组。

图3 精细化管理对于护理不良事件的Meta 分析森林图

3 讨论

在心内科的日常护理工作中，可能由于护理工作人员的自我保护意识较差、法律意识淡薄及服务观点相对落后等原因，导致护理服务工作中存在较大的可能导致医疗纠纷的安全隐患，如护理文书的撰写、与患者的沟通及交流等环节需要护理人员在提高效率，确保护理安全的同时要尽量规避医患纠纷的可能风险，即需要在确保临床护理工作有序展开的同时，可以最大程度地降低医患纠纷的发生[5，12]，从而最大限度地保护医务工作者，同时确保患者利益最大化。精细化护理这一概念起源于“科学管理之父”弗雷德里克·温斯洛·泰勒在20 世纪所提出的精细化管理的概念，它先后历经了规范化、精细化和个性化三个发展阶段[9]，降低管理和沟通过程中的成本，并最大程度地降低资源的损耗是该方法的重要价值所在。将该管理理念和方法引入到护理工作中具有积极意义，即在此理念的指导下，通过制订精细化的护理标准和护理管理制度，并进一步促使护理工作方法和护理服务技术更加具体化和精细化，从而保证了护理工作的效率并确保安全[13]。精细护理体现在护理工作的方方面面，其中的精细化思维更是完善和优化每个护理细节的原动力。精细化护理在内外科、精神科及儿科的护理中应用较多[14-19]。心内科的许多护理操作都涉及较高风险和较高的医患纠纷，为心内科的护理工作带来许多不安全因素。精细化管理概念要求，在相应的心内科护理工作进展的过程中，从细节入手，深入剖析工作流程并提出切实可行的精进及改进方案。因此，强化护理技能培训，加强管理监督，在明确人员职责，细化护理工作流程的基础上，加强风险管控能力，对患者可能发生的跌倒、坠床、烫伤等风险因素进行全面梳理和管控，继而将各要点综合于绩效考核中，全面评估护士的护理工作开展情况及患者疾病恢复情况、患者护理满意度、风险事故发生率等。通过精细化护理管理的开展，可以确保心内科各项护理方案的落实和践行能够得到有力保障，不断提高护士的综合素质的同时还能全面提高护理服务质量。本研究基于对精细化管理的相关要点的深入研究，初步设置了护理有效率、护理满意度和护理不良事件发生率三个结局指标，综合考察开展精益化护理管理后的效果。基于对纳入文献的研究，该Meta 分析的结果显示，在精细化护理管理得到有效实施后，患者对护理工作的满意度明显高于对照组。同时护理有效率也明显高于对照组的常规护理干预。与此同时，护理不良事件的发生率也明显少于对照组。

由于精细化护理管理工作的重心在于细化护理工作的各个方面，即将患者作为护理服务的中心，将患者的实际需求作为主导，一方面重视患者的身心康复，与此同时，更要关心患者的主观感受，不断加强护患之间的沟通，从而及时、准确地了解患者的需求，从而给予患者更多的人性化关怀[20-21]。此外，培训和指导是精细化管理的基础，而将护理要点纳入绩效考核指标并进行反复的监督、评价甚至是督促是精细化管理的重要环节。精细化管理完全地转变了常规的护理管理方法，能够让患者体验到更好的护理服务，同时有助于护理工作者不断增强岗位责任心，同时降低护理风险。同时改善绩效考核更能进一步激励并调动护士的工作积极性，从而从大方向上引导心内科的护理服务更加科学、规范、合理。

综上，精细化护理管理在心内科护理管理中具有积极意义，在切实可行地提高护理服务质量的同时，能够有效地提升患者的生命质量和生活质量，同时在临床的实际工作中，能够有效提升患者对护理服务的满意度，值得临床推广。