牛梅彦

颞下颌关节盘前移是颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular disorder syndrome TMDs)的一种主要形式，常发生于 20～40 岁女性[1]，根据关节盘移位程度分为可复性盘前移 (anterior discdisplacement with reduction，ADDWR)和不可复性盘前移 (anterior disc displacement without reduction，ADDWoR)[2]。关节盘具有非常重要的生理功能，而其正常形态和位置是功能的基础，治疗关节盘移位时，恢复其正常位置和形态至关重要。MRI可以发现颞下颌关节功能障碍的早期影像征象，早期干预可以避免病情发展到晚期和不可逆阶段，如骨关节炎的改变，髁突变平或骨赘形成。Kumar等[3]研究表明MRI检查诊断关节盘移位与颞下颌关节紊乱的临床体征和症状密切相关，敏感性和特异性均较高。本研究探讨利用MRI技术对比患者关节盘长度、盘髁距离、髁突骨质及关节腔积液变化情况，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年5月至2021年5月因单侧TMDs就诊并进行MRI检查患者。纳入标准：(1)单侧确诊为可复性或不可复性颞下颌关节盘前移位，对侧颞下颌关节盘髁关系正常；(2)无颞下颌关节手术史，无下颌骨外伤史，排除下颌骨先天畸形和肿瘤；(3)性别、年龄不限，无既往颞下颌关节疾病治疗史。107例患者，共214个关节，其中男31例，女76例；年龄11～65岁；根据患者治疗前的MRI图像，分为可复性关节盘前移位组(可复组)61例和不可复性关节盘前移位组(不可复组)46例。见表1。

表1 研究对象的基本资料 例(%)

1.2 检查方法 患者接受MRI扫描，采用美国通用GE公司生产的1.5T磁共振成像机，选择2通道88.9 mm(3.5英寸)表面线圈对双侧颞下颌关节行开、闭口斜矢状面T2WI和质子密度加权像(proton density weighted image,PDWI)扫 描。T2WI:TR 3 900 ms、TE 84 ms，PDWI:TR 2 020 ms、TE 2 ms。两种序列矩阵均为 256×256、层厚为2 mm，层间距为0.3 mm。

1.3 数据测量及影像判读 图像均由2位诊断经验丰富的放射科医师在联影PACS工作站上进行分析及测量，选取能显示关节盘最大截面的斜矢状面MRI图像，使用 MB-Ruler 测量软件(Markus Bader，Berlin，德国)(精确到 0.01 mm)，测量关节盘长度、盘-髁距离，观察髁突骨质变化及是否存在关节腔积液。

1.4 关节盘长度、盘-髁距离测量及髁突骨质、关节腔积液评估

1.4.1 参考Xie等[4]描述的方法确定髁突头长轴。第 1个圆 O1 位于髁突头顶部，与其前、后和上表面内切。第2个圆 O2位于髁突头转弯最膨大处，与其前、后表面内切。 过两圆圆心连线，作为髁突头长轴 Y。 A点为关节盘前带最前缘中点，B 点为关节盘中间带中点，C 点为关节盘后带后缘中点。 分别测量 AB 与BC 距离，两者之和为关节盘的长度。 若关节盘变形严重，无法辨别中间带，则直接测量 AC 间距离作为关节盘长度。 D 点为髁突长轴与髁突顶的交点，C、D两点间距离代表关节盘与髁突间的距离。见图 1。

图1 关节盘长度及盘髁距离测量图示；A 磁共振测量；B 示意图

1.4.2 参考陈志晔等[5]MRI评估标准髁突骨质评估基于MRI斜矢状位PDWI及斜矢状位脂肪抑制T2WI进行评估，关节腔积液评估主要基于斜矢状位脂肪抑制T2WI序列进行评估。评估指标包括骨皮质信号是否均匀连续(通常为线样低信号影)、有无骨赘、有无髁突变尖或骨质缘毛糙、有无骨皮质增厚、骨质硬化、是否有水肿及囊性变以及关节间隙是否变窄；颞下颌关节符合髁突扁平、骨赘形成、磨损和硬化中的1条即可诊断为骨关节病。见图2。

图2 髁突骨质改变及关节腔积液；A髁突变尖伴少量关节积液；B髁突磨损伴关节腔积液；C髁突囊变；D髁突扁平

1.5 关节盘形态 将关节盘移位后 MRI 所显示的关节盘形态分为5型[6]Ⅰ型：关节盘形态基本正常，为双凹形，关节盘长度正常；Ⅱ型：双凹形，伴关节盘后带增厚、盘后区类盘样变，或轻度折叠，关节盘长度基本正常；Ⅲ型：关节盘中度折叠，可呈“V”形或“U”形，关节盘长度仍可覆盖整个髁突顶； Ⅳ型：关节盘缩短、折叠，不足以覆盖整个髁突顶；Ⅴ型：关节盘严重缩短变形，呈双凸形或球形。Ⅰ～Ⅲ型为有复位价值的关节盘， Ⅳ型为复位价值可疑的关节盘，Ⅴ型为无复位价值的关节盘。

2 结果

2.1 2组患者组间关节盘长度与盘髁距离比较 不可复组关节盘长度短于可复组(t=4.008，P<0.05)，不可复组盘髁距离长于可复组，差异有统计学意义(t=-5.79,P<0.05)。见表2。

表2 2组患者组间关节盘长度与盘髁距离比较

2.2 2组患者组内关节盘长度与盘髁距离比较 可复组患侧关节盘长度短于健侧(t=2.836 ，P<0.05)，患侧盘髁距离长于健侧 (t=-9.68，P<0.05)；不可复组患侧关节盘长度短于健侧(-4.056 ，P<0.05)，患侧盘髁距离长于健侧(t=9.322，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者组内关节盘长度与盘髁距离比较

2.3 2组髁突骨质改变及关节腔积液发生率比较 不可复组更易发生髁突骨质改变(t=38.346,P<0.05)；2组关节腔积液发生率比较差异无统计学意义(t=0.042，P>0.05)。见表4。

表4 髁突骨质改变及关节腔积液发生率比较 例(%)

3 讨论

颞下颌关节功能障碍是一种常见的疾病，可以通过磁共振成像来评估，颞下颌关节磁共振成像的第一步是评估关节盘形态特征，以及在闭口和开口位置相对于髁突的位置[7,8]。关节盘前移位(ADD)在儿童和成人中都很常见，它会导致关节弹响、关节疼痛、张口受限、咀嚼困难和髁突退行性改变。

尽管以往许多研究报告了颞下颌关节紊乱综合征的高发病率，但是都是基于X线及CT对骨关节的测量及研究，对关节内及关节周围软组织研究较少，自MRI检查应用于颞下颌关节以来，关节盘及周围软组织结构的观察对于研究者已不再是盲区，从而为临床治疗提供更为有效的证据。

本研究中2组关节盘形态均有不同程度的改变，可复组关节盘形态以Ⅱ型居多。不可复组以Ⅲ、Ⅳ型居多，胡颖恺等[6]研究表明，ADDWR随访后大部分关节盘仍保持良好的长度和形态，而ADDWoR 即使在较短的随访期，关节盘也可以发生较明显缩短折叠、关节盘长度逐渐缩短，关节盘前移距离逐渐增大。Zhuo等[9]在一项青少年研究中证实在不可复性关节盘移位时，患侧与健侧对比，关节盘长度缩短、关节盘前移。本研究结果表明2组组内比较关节盘长度均较健侧缩短，盘髁距离较健侧增加；并且发现不可复组较可复组关节盘长度更加短缩，盘髁距离加大。表明随着病程进展，关节盘形态改变及盘髁关系变化加剧。本研究与既往研究[6，9]结果一致。

骨关节病是一种慢性退行性疾病，主要影响关节软骨和滑膜关节(如颞下颌关节)的软骨下骨。这种疾病通常与增加的机械负荷、应力和关节损伤有关[10]。在非生理负荷下，颞下颌关节的各种结构表现出适应性和代偿性反应，以防止永久性组织损伤。失代偿和退行性改变可能发生时颞下颌关节无法恢复生物力学平衡，关节盘移位及变形可导致颞下颌关节的负荷改变和退行性改变如骨关节病及关节腔积液的产生，从而引起颞下颌关节疼痛及关节功能失调。Dias等[10]研究表明ADDWR和ADDWoR发生骨关节病的可能性分别为2.73倍和8.25倍。在ADDWoR中骨赘发生的可能性要高于ADDWR，强调了骨关节病的发生主要是在ADDWoR的病例中。颞下颌关节腔积液的产生是对盘髁关系功能紊乱的一种炎性反应，可复组与不可复组均易合并关节腔积液。本研究结果显示可复组关节腔积液发病率为60.7%，不可复组关节腔积液发生率为58.7%，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，2组均有关节盘长度缩短，盘髁距离增加。因此，TMDs患者应早期诊断，早期采取干预措施，预防颞下颌关节骨关节病的发生。MRI可以清晰显示关节盘形态、髁突骨质改变及关节腔积液，为临床提供颞下颌关节紊乱不同时期的影像表现，对临床诊断与治疗提供可靠的影像信息。