为有效缓解医疗费用高、医疗资源浪费的情况，国家医保局出台了DRG付费制度，并已在全国多省市实施试点。公立医院必须在现有状态下，注重对成本的精细化管理，在保证医院公益性、非营利性、福利性特征的同时，为医院的可持续发展探寻新的发展路径。

病种成本精细化管理的内涵

病种成本管理是深化医改的一项重要工作，也是现代医院管理的内在需求。病种成本精细化管理提倡将成本管理融入医疗活动的各个环节，对病种涉及的医疗活动进行动态追踪和梳理归集，强化病种成本的过程管控，从而实现成本管理的精细化[1]，这就要求医院拓展管理视角，将管理重点从以管理会计工作应用为主的成本核算、成本分析，引导至以医疗业务活动管理为抓手，医务、护理、财务、信息、设备等多部门联动，强化成本规划、成本控制的病种成本全流程管理上来。在医疗业务活动中，临床路径的指引对疾病收治制定了标准化、同质化的诊疗流程和质量计划，为病种成本全流程管理提供了可行的实施路径。临床路径是与临床上治疗相关的一种综合模式，是指对某种疾病建立一套标准化的治疗模式与相关流程，使医疗行为规范化、标准化[2]。将病种成本和临床路径在管理过程中有机结合，一方面可以监控资源消耗，控制病种费用，降低病种成本，另一方面可以减少冗余环节，使临床路径各步骤精确、高效、协同和持续运行，进而建立临床路径长效发展机制。成本精细化管理能够帮助医院将管理工作中的每一个细节精细化，提高职工的工作效率和水平，从整体上提高医院的经济效益。

病种成本与临床路径循环管理模式的实施路径

1.实施背景。DRG是目前医疗管理领域应用最为广泛的一种病例组合系统。对2019年入组的病种进行成本效益分析(见表1)，结果显示60%以上的病种处于亏损状态。在此背景下，医院提出了病种成本与临床路径循环管理的新模式。

表1 2019年医院部分病种成本效益

2.管理模型。病种成本与临床路径循环管理模型（见图1）以建立医疗项目成本库为核心关键点，围绕核心建立成本管理和临床路径两个管理循环，并通过定期的病种成本效益分析使其与临床业务相互映射，优化治疗方案激活循环动力，最终实现医疗收费严格管控、费用结构逐步优化、预算成本一体建设、诊疗方案科学合理、信息水平稳步提升的总体目标。

图1 病种成本与临床路径循环管理模型

2.1 成本管理循环。成本管理循环中有两个关键管理环节，一是基于资源投放视角开展管理[3]，通过对资源的重新配置，控制各成本单元的资源消耗。医院资源主要包括人力、设备、房屋、床位等，在各级医院中普遍存在资源供求不平衡的现象。对成本动因做出分析，了解项目成本倒挂的原因，如人力成本较高的项目存在工作量不饱和、工作效率低等主观原因及收费补偿机制不完善等客观原因；设备成本主要考虑折旧和运行成本，受项目工作量及日常维保费用影响，低工作量项目的单位设备成本将偏高。综合考虑各方面成本的影响，通过重新规划房屋和设备布局、调整人员排班和科室床位分配、统一调配低使用率通用设备等手段，降低单位成本。

二是预算管理和成本控制一体化建设，发挥预算与成本的价值链管理作用。强化预算管理的正向引导作用，把医疗成本控制在目标成本范围内[4]。针对药品、耗材等变动成本，可依托医院全面预算管理平台，对医疗项目的服务单元设置合理的成本管理目标，严格药品、耗材的使用，同时通过系统实时反映预算执行情况并充分运用绩效管理等管理会计工具，加强各服务单元的成本管理意识，引导科室的成本管控行为。每个预算周期，根据预算执行情况追踪成本差异，重新测算医疗项目成本率，对医疗项目成本库进行更新。

2.2 临床路径循环。基于高质量发展和公益性角度，从临床路径入手降低医疗成本，可以优化临床路径医疗质量；从临床路径层面提升经济收益、获得较高的患者满意度，可以使经济效益与社会效益均得到提升[5]。

在临床路径管理循环中，病种成本效益分析是临床路径循环运转的基础。根据每个周期DRG分组下效率、消耗和往期病种成本效益分析结果，筛选设置目标管理病种，结合定期更新的医疗项目成本库，在确保医疗质量、医疗安全的基础上，主要从提效率、降成本的角度优化病种诊疗方案，控制不必要的检查化验，合理使用药品、卫生材料，优化费用结构，从简单的疾病诊治行为向能够体现医疗价值的诊疗行为转变，提高医疗行为的附加值。

3.实施步骤。由于模型实施需要多部门长期配合执行，在本期实施过程中由医院运营管理委员会牵头，确定实施方案，分双线运行：

在实施初期，一是根据不同成本的成本性态按照“直接成本直接计入、间接成本分摊计入”的原则，对医院各常规医疗项目进行成本归集，计算成本费用率，并建立医疗项目成本库1.0(见表2)；二是按照DGR分组器相关数据和医院优势病种情况，确定医院拟进行重点管理的目标病种。

表2 部分医疗项目成本情况

在实施中期，一是对成本率倒挂的医疗项目分析成本结构，进行成本追溯，寻找成本动因，通过对资源的重新配置投放，控制医疗项目所消耗的医疗资源；二是在设置目标病种临床路径的必选医疗项目和可选医疗项目时参考医疗项目成本库中各医疗项目成本率情况，优化现有临床路径，规划新病种的临床路径。

在实施后期，一是依托全面预算管理，对医疗项目的服务单元进行成本管控，并定期重新测算医疗项目成本率，更新医疗项目成本库；二是参考DRG付费下的病种成本效益分析，在医疗项目成本库更新后，对目标病种临床路径进行持续优化；三是根据病种运行情况，定期更新目标病种目录，增加样本数量，扩大管理范围。

下一步管理思路

病种成本与临床路径循环管理模式建立以来，医院循序渐进地开展精细化管理工作，有效降低了病种的均次费用，优化了费用结构；在确保医疗质量、医疗安全的基础上，深化临床路径管理，改进病种治疗方案。在后续工作中还将从几个方面进行持续质量改进。

首先，提高成本数据采集和核算的精细程度。进一步强化医院信息化水平、成本管理基础和人力配备，搭建成本数据收集与分析平台，将对成本归集和分摊的方法进一步评估细化，提高医疗项目成本库1.0的准确性和适用性。通过加强医院病案首页质量和成本数据质量，更全面地反映病种成本效益情况。

其次，多视角、多维度开展病种成本分析。全面分析医院、科室病种结构、病种难度，考虑学科发展现状和战略规划，探索构建病种成本管理体系，基于费用结构、运营效率、资源配置等多个维度展现核算结果。

最后，持续深化临床路径管理。完善目标管理病种的遴选机制，充分评估临床路径实施效率，实行学科、病种、路径一体化管理。同时，加强临床路径质量考核，确保管理质量，提高医院学科整体水平，增强医院核心竞争力[6]。

结语

成本精细化管理是一个持续改进的过程。DRG付费下，成本管理与临床路径管理的有机结合在管理实践上具有系统性和可操作性。以医疗项目成本库为串联点，使成本管理循环与临床路径循环相辅相成，将成本管控嵌入到医疗过程中，对医院而言可以有效控制医疗费用，优化诊疗方案，最终向患者提供高质量、高效率、低成本的医疗服务。