王 梅，姜 超，裴存文

（1.承德医学院研究生院，河北承德 067000；2. 承德市中心医院）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常见的眼部并发症之一[1]。然而，不同性别DR的危险因素却不尽相同[2]。因此，根据性别建立不同的预测模型是非常必要的。既往对DR的危险因素和预测模型已有较多的报道，然而对女性DR的危险因素及预测模型方面的研究较少，应给予女性DM患者完善的二级预防，以降低DR致盲率。本研究旨在探讨女性T2DM患者并发DR的新型危险因素及诊断预测模型构建。

1 对象和方法

1.1 对象

将2018年～2020年在承德市中心医院就诊的253例女性2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者纳入研究。年龄22～83岁，平均57.97±10.31岁；DM病程0～38年，平均10.03±7.16年。纳入标准：（1）符合T2DM诊断标准；（2）无散瞳禁忌，能配合完成眼底检查。排除标准：（1）其他类型DM；（2）屈光间质混浊影响眼底检查；（3）有青光眼、眼内炎、其他视网膜病变等眼病史和眼内治疗史或手术史；（4）有其他内分泌疾病。根据眼底检查结果将患者分为非DR组（154例）和DR组（99例）。

1.2 方法

记录患者的一般资料及实验室指标。（1）一般资料：年龄、DM病程、吸烟史、绝经史、高血压病史、胰岛素的应用等；测量身高、体重，计算体质量指数（body mass index，BMI）。（2）实验室指标：收集肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素等指标，计算胰岛细胞分泌指数=20×空腹胰岛素/（空腹血糖 -3.5）和胰岛素抵抗指数=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。收集血常规中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数，计算中性粒细胞淋巴细胞比值、血小板淋巴细胞比值、淋巴细胞单核细胞比值。血压检查，静息5 min坐位连续测量3次，取平均值，计算脉压。检测皮下脂肪面积、内脏脂肪面积。（3）眼底检查：所有患者均使用SL-3G型裂隙灯显微镜检查眼前节有无异常，包括角膜，前房深度，瞳孔、虹膜及晶状体；使用TX-20非接触式眼压计测量眼压；使用复方托吡卡胺滴眼液对患者进行散瞳，充分散瞳后使用眼底照相机Kowavx-10a进行眼底信息采集，摄取患者以黄斑中心凹为中心45°后极部眼底彩照图，完成眼底检查。由2名副主任医师以上眼科医师对DR进行诊断和分期，如2名医师诊断不一致再交由另一名眼科医师判读。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布的数据以均数±标准差（）表示，不符合正态分布则采用四分位数间距表示。计数资料采用频数、百分比进行描述。组间比较采用χ2检验、t检验或非参数检验。采用Logistic回归分析筛选独立危险因素（α入=0.05，α出＝0.1）并构建预测模型。以约登指数最大值确定模型的诊断临界值。应用ROC曲线下面积、灵敏度、特异度来验证模型预测效果。

2 结果

2.1 女性T2DM患者发生DR的单因素分析

比较非DR组和DR组患者。2组患者年龄、病程、绝经史、脑血管病史、胰岛素应用、DN、BMI、脉压、HbA1c、空腹C肽、ALT、AST、ALB、TP、Cys-C、PTH、NLR、PLR、LMR、SFA、胰岛素抵抗指数差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余变量差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 女性T2DM患者发生DR的单因素分析

2.2 女性T2DM患者发生DR的多因素Logistic回归分析

以DR是否发生为因变量，将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入为自变量，进行多因素回归分析。结果见表2，提示DM病程、脉压、HbA1c、NLR、SFA是DR发生的相关因素。

表2 女性T2DM患者发生DR的多因素Logistic回归

2.3 建立女性T2DM患者发生DR的风险预测模型

根据Logistic回归模型结果建立女性T2DM患者发生DR风险预测模型：Logistic（P）=0.138×病程＋0.265×HbA1c＋0.477×NLR＋0.023×脉压－0.007×SFA－5.304。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示P=0.134，表明模型拟合较好。应用ROC曲线评估预测模型，该模型ROC曲线下面积（area under curve，AUC）为0.806（95%CI：0.752～0.860，P＜0.001），以约登指数最大值0.480选取预测模型临界值0.335，此时ROC曲线的灵敏度为0.798、特异度为0.682（图1）。

图1 女性T2DM患者发生DR诊断预测模型ROC曲线

3 讨论

早期DR患者眼部一般无自觉症状，但其仍是导致DM患者失明的主要原因。基层医院由于眼科专业医师缺乏及专业设备有限，眼底筛查率较低，可能延误DR的诊断和治疗[3]。因此，筛选DR危险因素和建立简单的DR预测模型有助于基层内科医生早期筛查DR，以降低低视力和失明的概率。虽然DM患病率男女差异的原因尚不清楚，但性别可能是DR的一个重要因素[2]。研究发现，男性空腹血糖受损、新诊断DM和既往诊断DM的患病率分别为13.7%、7.9%和0.4%，女性患病率分别为14.5%、9.7%和0.9%，成年女性中T2DM的患病率高于男性[4]。所以，对女性T2DM患者更应给予完善的二级预防,以降低DR致盲率。

SFA是临床上易于获得的指标。本研究将SFA这一因素纳入风险预测模型中，更加合理地评估不同SFA患者DR的患病风险。本研究结果显示，高SFA是DR发生的保护因素。然而，蔡金玲等[5]研究表明，多因素Logistic回归分析显示男性SFA与DR呈负相关。其原因不明确，可能是SFA导致脂肪细胞分泌的细胞因子减少，脂联素与脂联素受体结合，发挥调节糖代谢、改善胰岛素的敏感性等作用[6]，具体机制还需进一步研究。

DR是慢性炎症性疾病，长期的炎症反应在DR发生和进展中起重要作用[7]。Wang等[8]研究表明，NLR水平在NDR患者中明显低于DR患者，进行多因素回归后NLR仍然是DR的独立危险因素。本研究也得出一致结论，即NLR是DR的独立危险因素，DR患病风险与NLR成正相关。

本研究表明HbA1c和DM病程是DR的重要危险因素，与既往多项研究[9,10]结果一致。高血糖是糖尿病患者DR发生发展的重要危险因素，HbA1c反应近3个月血糖控制情况，长期血糖升高导致视网膜毛细血管周细胞受损、基底膜改变，引起视网膜屏障破坏[9,11]。既往研究发现，HbA1c突然增加、下降都与DR发生和进展有关[12]。既往多项研究证明DM病程是DR的明确独立危险因素，DM患病20年的患者中38.2%患有DR，病程40年则患病率增加到89.7%[13]。因此，糖尿病患者应长期平稳管理血糖，可预防微血管并发症的发生。

本研究发现，脉压是DR发生的独立危险因素。王夏叶[14]研究发现，脉压越高DR程度越重，提示脉压可能对DR的病变程度起预测作用。陈雪等[15]发现，脉压变异性是影响T2DM患者DR的危险因素。其可能的原因为，长期高糖导致微血管结构改变，脉压差增高导致视网膜灌注失调，加重对DM患者视网膜血管内皮细胞及其周围组织的损伤[16]。因此，DM患者平稳缓慢的控制血压可延缓DR的发生。

本研究是一项单中心横断面研究，可能存在一定的选择偏倚，具有一定的局限性，且纳入的样本量有限，模型预测效能受到限制。

既往研究多数未对性别进行分组讨论，本研究通过筛选女性T2DM患者发生DR相关危险因素建立预测模型，纳入了DR的重要危险因素，以及脉压、SFA、NLR新型指标，对基层临床医生预测女性T2DM患者是否发生DR提供进一步辅助。