吴 芳，谢晓媛，谭桂兰，刘 霞

(天津市妇女儿童保健中心妇女保健科，天津 300070)

维生素D是一种人体必需的脂溶性维生素，它可以促进钙的吸收利用，同时参与机体糖代谢、细胞增殖、分化及免疫调节等过程[1]。妊娠期维生素D缺乏会增加妊娠期糖尿病、子痫前期、宫内发育迟缓、早产儿的发病风险[2]。而在孕前给予维生素D补充可以降低妊娠丢失，同时孕前维生素D水平被认为是怀孕和活产的潜在决定因素之一[3-4]。然而，因维生素D缺乏无相关的典型症状通常不被孕前女性及临床医生重视。因此，本研究通过回顾性分析1 056例孕前女性维生素D的水平及与相关因素(年龄、季节、甲状腺功能)的关系，帮助临床医生进行孕前指导，从而为备孕女性合理补充维生素D提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年12月于天津市妇女儿童保健中心妇女保健科门诊进行孕前医学检查和咨询的1 056例育龄期女性为研究对象。纳入标准：年龄在22～45岁之间；计划于检查后的3～6个月妊娠。排除标准：已妊娠；患有糖尿病、肝病、遗传代谢性骨病、甲状腺疾病、精神病等；已服用维生素D制剂或含有维生素D的复合维生素者。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 研究方法

1.2.1实验室检测

25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是人体内维生素D的主要储存形式，在血液中浓度最稳定，是衡量维生素D营养状态的最佳指标[5]。本研究将血清25(OH)D作为维生素D水平的营养监测指标。研究对象均空腹采血，采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测，试剂由德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供，检测过程严格按照试剂盒和仪器说明书操作。试剂盒的批间变异系数为7.0%～8.6%，批内变异系数为3.2%～4.9%。

甲状腺功能的检测采用西门子ADVIA Centaur XP化学发光免疫分析仪测定，指标包括促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)。检测试剂均为配套试剂盒。

1.2.2评价指标

①维生素D水平的判定标准：血清25(OH)D<20ng/mL(<50nmol/L)为维生素D缺乏，20ng/mL(50nmol/L)至30ng/mL(75nmol/L)为维生素D不足，≥30ng/mL(75nmol/L)为维生素D充足[6]；②检测季节的分类：将每年的3至5月定义为春季，6至8月为夏季，9至11月为秋季，12月至来年2月为冬季；③甲状腺功能的评价指标：根据2017年发布的《成年甲状腺功能减退症诊治指南》[7]、2019年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》[8]中推荐的妊娠前甲状腺疾病的筛查建议和本单位实验室关于西门子仪器对应参考值设定，TSH为0.4～4.5mIU/L，FT4为11.5～23.2pmol/L。TSH和FT4均在正常范围内为甲状腺功能正常组，其中有一项异常者为甲状腺功能异常组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 孕前女性维生素D水平现状及与年龄的关系

本研究1 056例孕前女性的平均年龄为(29.68±3.94)岁，血清25(OH)D的平均水平为(34.07±16.66)nmol/L。其中维生素D缺乏为840例(79.55%)，维生素D不足为182例(17.23%)，维生素D充足为34例(3.22%)。高龄(年龄≥35岁)女性的维生素D水平(26.77±4.66)nmol/L低于21～34岁女性(35.14±17.50)nmol/L，差别有统计学意义(t=30.536，P<0.05)。

2.2 维生素D水平与季节的关系

25(OH)D浓度8月最高，为40.11nmol/L；12月最低，为26.00nmol/L，见图1。不同季节的维生素D水平不尽相同，差别有统计学意义(F=17.013，P<0.05)，两两比较发现，夏季最高，冬季最低，春秋差别无统计学意义，见表1。

图1 不同检测月份的维生素D营养状况

表1 不同季节女性维生素D水平

2.3 维生素D水平与甲状腺功能异常的关系

1 056例孕前女性中有857例于本院进行了甲状腺功能检测(TSH和FT4)，其中甲状腺功能异常者80例(9.33%)。不同维生素D水平孕前女性甲状腺功能异常率比较差别均有统计学意义(χ2=9.030，P<0.05)，两两比较发现，维生素D缺乏组甲状腺功能异常率均高于维生素D不足组和维生素D充足组，不足组与充足组之间差异无统计学意义，见表2。

表2 维生素D水平与甲状腺功能异常的表现[n(%)]

2.4 影响维生素D缺乏的Logistic回归分析

将维生素D缺乏作为因变量，年龄、季节、甲状腺功能为自变量进行二元Logistic回归分析，结果发现高龄(≥35岁)、冬季、甲状腺功能异常是导致维生素D缺乏的危险因素，其OR值及95%CI分别为1.80(1.08～3.02)、3.49(1.59～7.70)、2.32(1.08～3.98)，P<0.05，见表3。

表3 影响维生素D缺乏的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 孕前女性维生素D营养状况

孕前保健是预防出生缺陷的第一阶段，孕前女性的饮食营养、身体状况等对妊娠后自身健康、围产期母婴不良妊娠结局、婴幼儿健康乃至成年后疾病的发生有着显著影响[9]。维生素D是人体不可缺少的重要营养素之一，但因缺乏症状不典型往往被忽视。本研究针对1 056例女性研究发现，近80%的健康非妊娠妇女为25(OH)D缺乏状态，这与Fan等[10]对于西安地区410例孕前女性维生素D缺乏率(84.4%)的研究结果相似。同时国外一项关于健康年轻学生中维生素D缺乏的研究(89.0%维生素D缺乏)也支持本研究结果[11]。另外，妊娠期维生素D缺乏时不仅增加孕妇先兆子痫、妊娠期糖尿病等患病风险，而且增加子代患慢性疾病的风险。因此，亟需临床医生进行孕前咨询和指导时重视对25(OH)D的检测，同时给予计划妊娠的女性相应的补充建议。

3.2 孕前女性维生素D水平与年龄、季节的关系

本研究显示年龄≥35岁的孕前女性更容易缺乏维生素D，此结果与刘小兵等[12]研究结果一致，但是与国内部分研究结论相悖[10,13]。有学者认为，高龄女性可能是因为皮肤合成维生素D的能力下降而引起自身钙和维生素D缺乏，而研究结论的差异可能与地域、生活习惯、工作形式等有关。因此，计划妊娠的年龄与孕期维生素D水平的关系，仍需更大样本的多中心研究进一步验证。另外，季节也是影响维生素D水平的因素之一，检测季节在冬季是维生素D高缺乏的危险因素，此结果与大部分研究结论一致[10,13]。这与不同季节的日照时间长短有一定的关系。因人体皮肤组织中可通过适宜的阳光(紫外线)照射，将7-脱氢胆固醇转化成维生素D。冬季的日照时间短，皮肤覆盖程度高，使得维生素D缺乏情况比较严重。因此，在实际工作中应根据女性备孕时期的不同对孕前女性进行针对性的检测和指导建议。

3.3 孕前女性维生素D水平与甲状腺功能的关系

维生素D除了调节体内钙、磷代谢平衡，还具有免疫调节的作用。骨化三醇[1，25(OH)2D3]会显著影响促甲状腺素刺激的细胞内信号分子环磷酸腺苷的产生、碘化物的摄取及甲状腺细胞的生长。也有研究发现维生素D缺乏与自身免疫性甲状腺炎伴或不伴临床或亚临床甲减有关[14]。甲状腺功能异常可能导致月经异常、不孕、自然流产、多种母婴并发症等不良结局。近年来的研究多集中在妊娠期维生素D缺乏及妊娠期甲状腺功能的异常，而忽略了孕前女性维生素D水平与甲功的关系。本研究检测发现维生素D缺乏的孕前女性，其甲状腺功能异常率较高，这与柯文才等[15]研究结果相似，提示随着维生素D水平的逐渐降低，甲状腺功能异常的发生风险逐渐升高。因此建议孕前女性应增加含维生素D食物的摄入、适当增加户外运动或及时补充维生素D制剂，从而预防甲状腺功能异常的发生。

作为回顾性研究，本研究收集到的患者一般资料比较局限，缺乏关于职业、膳食维生素D摄入量、户外运动时间等信息的采集。同时本研究仅能得到维生素D与甲状腺功能相关性结果，但是无法判断维生素D缺乏与甲状腺功能异常的因果关系。最后，本研究是横断面研究，缺乏对25(OH)D纵向变化的深入分析及对研究对象生殖结局的探讨。

综上所述，孕前健康女性维生素D的营养状况并不乐观，维生素D缺乏的比例较大；高龄女性和冬季备孕女性更容易出现维生素D缺乏症；维生素D水平降低与甲状腺功能异常的发生风险升高相关。因此建议，女性计划怀孕的前3～6个月应该进行血清25(OH)D水平的检测，同时临床医生在孕前咨询和指导的过程中加强健康宣教，预防维生素D缺乏。