刘 威丁 娟 王 博 王红超 孔 亮

［河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471000］

全膝关节置换（TKA）是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的重要手段，中远期疗效确切［1-3］。然而，初次TKA术后只有82%～89%的患者感到满意，术后膝关节疼痛持续存在、活动受限是导致患者满意度降低的重要原因［4-5］。我们在临床中发现，对于TKA术后合并膝关节疼痛及活动受限的患者，应用舒筋活血止痛汤熏洗进行干预，可以有效改善上述残余症状。为进一步探讨舒筋活血止痛汤熏洗在TKA术后的应用价值，我们进行了一项随机分组、对照试验的前瞻性临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医证候诊断标准参考《中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换围手术期康复专家共识》［6］中髋关节置换术后中的气虚血瘀证诊断标准：精神疲惫、声音低弱、四肢无力、活动不利、舌暗淡、苔白、脉缓无力。纳入标准：初次行单侧TKA；符合上述中医证候诊断标准；年龄40～80岁，性别不限；TKA术后切口Ⅰ期愈合、2周拆线后合并患膝疼痛［视觉模拟评分法（VAS）［7-8］，VAS评分≥6分］、活动受限［关节活动度（ROM）［9-10］，活动度=屈膝最大角度-伸膝最大角度，ROM≤90°］；自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：伴有严重的心律失常、心功能不全、原发性血栓性疾病或精神疾病；伴有同侧髋关节、踝关节畸形或严重的腰椎病变；外用酮洛芬或中药过敏；熏洗区域合并严重皮肤病或存在皮损。

1.2 临床资料 以2020年1月至2021年6月在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）住院治疗的TKA术后合并疼痛及活动受限的患者为研究对象。符合要求的患者共64例，试验组与对照组均32例。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.3 治疗方法 本研究为平行随机对照研究。试验组使用舒筋活血止痛汤熏洗，对照组外用酮洛芬巴布膏［11］。1）试验组采用舒筋活血止痛汤（自拟）熏洗配合练功疗法，每疗程为7 d，共治疗2个疗程。（1）中药熏洗：给予舒筋活血止痛汤（当归12 g，川芎12 g，金银花15 g，连翘15 g，土茯苓30 g，败酱草30 g，黄柏30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，乳香12 g，没药12 g，延胡索10 g，花椒7 g；肿胀较重加泽泻、红花、五加皮、川木通；功能障碍较重加木瓜、威灵仙，独活；疼痛较重加川乌、草乌）熏洗，40 min/次，每日2次。患者俯卧于熏洗床上，充分暴露患侧膝关节，用毛巾被覆盖，首先利用药物蒸汽进行熏蒸，当药液温度降至40℃时，进行淋洗、浸浴患膝并按摩。（2）练功疗法［12-14］。膝关节康复训练，主要包括3方面：①抗阻训练：股四头肌训练。患者取坐位，屈膝90°，弹力带一端固定膝关节，另一端固定于脚踝处，缓慢伸直膝关节，以不产生疼痛为宜，在阻力最大的位置维持3 s，而后缓慢回到起始位置，在训练过程中应保持弹力带有阻力，可根据个人情况选择弹力带阻力大小；每组15次，每日4组。横向跨步训练：患者取站立位，弹力带以8字形缠绕于两踝关节，双脚与肩同宽，微蹲，脚尖不得超过膝关节，一只脚向侧方跨步，根据自身情况控制步幅与速度，左右侧交替进行；5 min/次，每日2次。②腘绳肌训练：患者取俯卧位，弹力带一端固定膝关节，另一端固定于脚踝处，缓慢屈膝，以不产生疼痛为宜，在阻力最大的位置维持3 s，而后缓慢回到起始位置，在训练过程中应保持弹力带有阻力，根据个人情况选择弹力带阻力大小；每组15次，每日4组。③平衡垫膝关节稳定训练：患者站立在平衡垫上，双手扶双杠保持平衡，医师给予患者平衡破坏，患者利用自身重新调节平衡，随着病情好转可逐渐尝试不扶双杠训练，从而增加膝关节稳定性，每组10次，每日6组，组间休息不低于30 s。2）对照组外用酮洛芬贴剂配合练功疗法，每疗程7 d，共治疗2个疗程。（1）外用酮洛芬贴剂（韩国Pacific Pharmaceutical Co.Ltd.，进口药品注册证号 H20070118，30 mg/贴），每日2次，贴于患处；（2）练功疗法同试验组。

1.4 疗效观察 记录患者治疗前及治疗开始后3、7、14 d的膝关节疼痛VAS评分、关节活动度ROM、血清C反应蛋白（CRP）及治疗期间的不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。两组患者性别、发病侧别的组间比较均采用χ2检验，年龄、BMI、术后病程的组间比较均采用t检验，治疗前后膝关节疼痛VAS评分、关节活动度ROM、血清CRP的比较均采用重复测量资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组膝关节VAS评分比较 见表2。两组治疗前后不同时间点间膝关节VAS评分的差异有统计学意义（P＜0.001），即存在时间效应。两组患者膝关节VAS评分随时间延长均呈逐渐降低趋势，降低趋势基本一致。治疗前及治疗开始后第3、7、14日两组患者的膝关节VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后膝关节VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后膝关节VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别n 治疗前 治疗开始后第3日 治疗开始后第7日 治疗开始后第14日 合计3.66±1.75 3.52±1.71 3.59±1.73试验组对照组合计32 32 64 6.22±1.21 6.06±0.95 6.14±1.08 3.66±0.60**3.50±0.51**3.58±0.56 2.78±0.42**2.69±0.59**2.73±0.51 1.97±0.18**1.84±0.37**1.91±0.29

2.2 两组膝关节ROM时间因素和分组因素存在交互效应 见表3。两组膝关节ROM总体比较，差异有统计学意义（P＜0.001），即存在分组效应。治疗前后不同时间点间膝关节ROM的差异有统计学意义（P＜0.001），即存在时间效应；两组患者膝关节ROM随时间延长均呈逐渐升高趋势，但两组的升高趋势并不完全一致；治疗前及治疗开始后第3日两组患者的膝关节ROM比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗开始后第7、14日，试验组的膝关节ROM均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后膝关节ROM比较（°，±s）

表3 两组治疗前后膝关节ROM比较（°，±s）

组别试验组对照组合计n 32 32 64治疗前78.25±1.70 77.84±4.18 78.05±3.17治疗开始后第3日82.16±2.96**83.03±4.15**82.59±3.61治疗开始后第7日95.94±1.64**△△93.19±2.38**94.56±2.46治疗开始后第14日112.13±2.46**△△102.44±3.65**107.28±5.77合计92.12±13.53 89.13±10.17 90.62±12.04

2.3 两组血清CRP时间因素和分组因素存在交互效应 见表4。两组血清CRP总体比较，差异有统计学意义（P＜0.001），即存在分组效应。治疗前后不同时间点间血清CRP的差异有统计学意义（P＜0.001），即存在时间效应；两组患者血清CRP随时间延长均呈逐渐降低趋势，但两组的降低趋势并不完全一致；治疗前两组患者的血清CRP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗开始后第3、7、14日两组患者的血清CRP比较，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。

表4 两组治疗前后血清CRP比较（mg/L，±s）

表4 两组治疗前后血清CRP比较（mg/L，±s）

组 别n 治疗前 治疗开始后第3日 治疗开始后第7日 治疗开始后第14日 合计32 32 64试验组对照组合计21.88±3.45 22.41±1.88 22.14±2.77 15.53±2.00**△△17.91±3.03**16.72±2.81 11.59±2.15**△△14.88±1.66**13.23±2.52 4.34±1.00**△△7.25±1.48**5.80±1.93 13.34±6.78 15.61±5.92 14.47±6.45

2.4 并发症 治疗期间，两组患者均未出现明显并发症。

3 讨论

随着膝骨关节炎、类风湿性关节炎等膝关节疾患终末期患者的增多，TKA的应用逐渐广泛。TKA术后可合并疼痛及活动受限，不利于患肢功能恢复，容易降低患者满意度［15-16］。导致TKA术后膝关节疼痛及活动受限的因素可分为3类：关节内因素、关节外因素和患者自身特性［17］。其中关节内因素主要可分为关节内生物学因素与关节内机械性因素；关节外因素包括髋关节病变、腰椎病变、血管性原因等；还有部分不明原因的疼痛则可能与患者自身特性有关，包括患者的性别、年龄和心理等。对于此类患者，现代医学常采取口服非甾体消炎药来缓解，同时配合患肢功能锻炼，然而长期服用非甾体消炎药会明显增加消化道出血、心血管事件和死亡风险等［18］。外用膏药可避免胃肠道的降解破坏和肝脏的首过效应，然而存在皮疹、瘙痒、荨麻疹等皮肤过敏反应［19］。外用中药熏洗可直接作用于患病部位，具有显著的消炎、止痛、改善局部血循环、微循环的作用，在缓解关节疼痛及改善功能受限方面具备颇多优势［20］。因此，寻求安全、有效的中药熏洗疗法以改善TKA术后疼痛、活动受限的症状具有重要意义。

本研究的结果显示，试验组和对照组的膝关节VAS评分在治疗开始后均不断下降；治疗开始后第3、7、14日两组患者的评分比较，差异均无统计学意义。这提示，舒筋活血止痛汤熏洗治疗可以加速TKA术后患膝疼痛缓解，疗效与非甾体抗炎药酮洛芬相当。两组患者的膝关节ROM在治疗开始后均不断提高；试验组治疗开始后第7、14日时的膝关节活动度均高于对照组。这提示，舒筋活血止痛汤熏洗治疗可以改善TKA术后关节功能受限的情况。两组患者的血清CRP在治疗开始后均不断降低，试验组治疗开始后第3、7、14日时的血清CRP均低于对照组。这提示，舒筋活血止痛汤熏洗治疗可以改善TKA术后机体的炎性指标，可能和促进术后坏死组织吸收有关。

TKA患者多高龄、体弱，因卧床、制动使活动量减少，“久卧伤气”，气虚则运行不畅而致瘀滞；同时，手术使机体遭受创伤，而人体一旦遭受损伤，则经脉受损，气机失调，血不循经溢于脉外，离经之血瘀滞于肌肤腠理。“不通则痛”，无论是气滞还是血瘀，都能引起疼痛，因此必须疏通内部气血。唐容川《气血论》、钱秀昌《伤科补要》均以“损伤之症，专从血论”为辨证施治的基础。清·陈士驿在《百病辨证录》中说“血不活者瘀不去”。我们在继承平乐郭氏药物外治法用药规律的基础上［21-24］，通过长期临床研究和总结临床经验，认为“气虚无以行血、摄血，脉络不通”是TKA术后疼痛的根本原因，因此在治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，调阴与和阳并重，临证运用以“活血通络”为治则的舒筋活血止痛汤缓解TKA术后疼痛及改善活动受限。舒筋活血止痛汤中当归性温，味甘辛，归心、肝、脾经，补血和血、止痛；川芎性温，味辛，入肝、胆经，行气、活血止痛；二者相伍，活血与行气兼顾，气行则血行，奏活血通络之功效，共为君药；金银花味甘，连翘味苦、微寒，败酱草味辛、苦，微寒，黄柏苦寒，以上药物相配伍，共奏清热利湿、祛瘀止痛之效；土茯苓甘淡，解毒、除湿、利关节，伸筋草清香微苦，舒筋活血消肿，透骨草味辛、香，治骨痹疼痛、散风湿、活血通络；以上诸药相伍共奏清热解毒祛湿、舒筋活络止痛之功效，共为臣药；乳香活血行瘀、没药破血行瘀、延胡索气温，能秉承春升之木气、入足厥阴肝经，辛能散结、温能行血，三者相伍，共助君药、臣药行活血止痛之功；花椒辛温下行为使药。君臣佐使共奏舒筋活血止痛消肿之功效。中药熏洗配合膝关节康复训练可提高膝关节周围肌力，特别是股四头肌的肌力，不仅有助于增强膝关节稳定性、改善膝关节整体功能、缓解膝周肌肉痉挛状态及恢复软组织运动协调，还可促进关节滑液的循环，有助于改善关节软骨的营养，促进损伤部位的修复。

本研究结果表明，对TKA术后合并疼痛及活动受限的患者在接受功能锻炼的基础上接受舒筋活血止痛汤熏洗治疗，可有效减轻患膝疼痛，有助于促进患膝运动功能恢复，且安全性较高。由于本研究样本量偏小、研究周期偏短，所得结论仍需后续开展大样本的随机对照研究进行验证。