洪秋阳 毛雪文 刘晓静 徐晓白 李 彬△ 李焕芹

（1.北京中医医院顺义医院，北京 101300；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

膝骨关节炎（KOA）为无菌性炎症，是因关节软骨退化、骨赘增生和变性而引起的骨关节退行性疾病。KOA的主要症状为膝关节的活动障碍、局部疼痛、僵硬肿胀，甚至可致膝关节局部变形等，易使患者出现抑郁等心理问题，对患者的生活质量方面以及身心健康都有一定的影响［1］。我国KOA的患病率为8.1%［2］，且临床表现多以Ⅰ型滑膜炎为主，急性发作以膝关节红肿热痛为主要表现。目前KOA西医治疗以手术、关节腔内注射以及口服抗炎镇痛药等方法为主，取得了一定的临床疗效，但手术风险大费用高、药物治疗不良反应多［3］。中医药在KOA疾病上具有较好的疗效，患者接受度高，其中气滞血瘀型KOA临床较为多见，毫针、温针灸、刺血、火针、腹针、针刀以及康复理疗等均能对相关症状起到有效的缓解作用［4-5］。笔者在临床上运用贺氏针灸三通法治疗KOA急性发作（气滞血瘀证）患者，疗效显著。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《骨关节炎诊治指南（2018年版）》［6］制定。中医辨证参照《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》［7］中气滞血瘀型KOA诊断。2）纳入标准：符合KOA的西医诊断和中医辨证；年龄50～75岁；近1周没有使用其他药物或者使用其他治疗；VAS评分≥3分；自愿参加完成本研究，签署知情同意书。3）排除标准：合并类风湿关节炎、痛风、感染性关节炎等具有能够对膝关节功能产生影响的疾病者；既往有膝关节手术史、外伤史或关节严重畸形者；合并有严重肝脏或肾脏、心脑血管、凝血功能障碍、血液等相关疾病者；瘢痕体质或局部皮肤破损、溃烂者；合并有认知问题或精神相关类症状而无法完成治疗者；哺乳期或妊娠期妇女。

1.2 临床资料 选取2020年10月至2021年10月本院针灸科门诊收治的气滞血瘀型KOA急性发作患者62例，采用随机数字表法并制作随机信封将所有患者分为观察组与对照组31例。其中观察组男性10例，女性21例；年龄51～72岁，平均（60.52±6.15）岁；病程1～21年，平均（6.32±6.09）年；急性发作病程1～7 d，平均（3.17±0.53）d。对照组男性9例，女性22例；年龄50～75岁，平均（61.07±7.33）岁；病程1～19年，平均（6.24±5.63）年；急性发作病程1～7 d，平均（3.26±0.55）d。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础健康管理：主要包括指导患者认识疾病，明确改善症状、延缓病情发展的治疗目的，消除顾虑，树立信心，调整生活方式，合理锻炼，不要过久跑、站、跳，尽量不要爬楼梯等，控制饮食，进行体质量管理。观察组采用贺氏针灸三通法治疗，先予毫针针刺，再行火针点刺，后用三棱针放血。1）微通法。取穴：足三里、鹤顶、内关、犊鼻、阳陵泉、血海、太冲、内膝眼（均为患侧）。操作：患者仰卧位，屈膝。穴位常规消毒，取0.30 mm×40 mm无菌针灸针，犊鼻、太冲、内膝眼、内关、鹤顶直刺10～20 mm，阳陵泉、血海、足三里直刺25～35 mm，针刺得气后，均行捻转提插手法，留针30 min。隔日1次，每周3次，连续治疗2周。2）温通法。取穴：犊鼻、内膝眼、阿是穴。操作：患者仰卧位，屈膝。将穴位皮肤消毒，取0.5 mm贺氏细火针，将火针前半部分在酒精灯外焰上加热烧红，疾进疾出，深度5～10 mm，每穴散刺3针，针刺后迅速取棉球按压，并嘱患者保持针刺部位清洁，避免感染。每周2次，连续治疗2周。3）强通法。取穴：委中。操作：取俯卧位。腘窝部穴位及周围进行消毒，用三棱针在委中穴上点刺放血，接着于刺血部位拔火罐，出血量2～5 mL。每周2次，连续治疗2周。对照组参照《针灸治疗学》［8］采用常规毫针针刺治疗。取穴、操作和疗程与观察组中微通法相同。

1.4 观察指标 1）西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表评分（WOMAC）［9］：对膝关节功能进行评价，包括日常功能活动、僵硬、疼痛3方面，得分越高，病情越严重。于治疗前后分别对两组患者进行评价。2）疼痛视觉模拟评分法（VAS）［10］：用于评定疼痛程度，分数越高患者疼痛越剧烈。患者通过标尺描述其目前的疼痛情况，医师按照标记位置的刻度数值进行汇总。分别于治疗前后进行评价。3）中医症状评分：评估关节肿胀、关节疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗，按程度分为无、轻、中、重4级，每项均为0～3分。得分越高则症状越重。分别于治疗前后进行评价。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［11］的KOA疗效标准和WOMAC总分制定。疗效指数=［（WOMAC治疗前总分-WOMAC治疗后总分）÷WOMAC治疗前总分］×100%。治愈：疗效指数≥80%，膝关节相关症状基本上都消失，活动几乎完全正常。显效：50%≤疗效指数＜80%，膝关节活动接近正常，绝大部分的症状改善显著。有效：25%≤疗效指数＜50%，患者的膝关节部分功能活动较前变好，相关症状有一定的改善。无效：疗效指数＜25%，膝关节的功能活动和主要症状经治疗后无任何好转。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，满足正态分布时采用t检验，不满足则予以非参数检验，计数资料用例数和百分率进行描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WOMAC评分比较 见表1。两组KOA患者WOMAC评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，治疗后两组WOMAC总分及日常活动难度、僵硬、疼痛评分均较治疗前降低（P＜0.05）。组间比较，治疗后观察组对WOMAC总分及各项评分改善均显著优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组WOMAC评分比较（分，±s）

表1 两组WOMAC评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 总分 日常活动难度 僵硬 疼痛治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=31）对照组（n=31）59.94±9.32 28.40±6.41*△58.71±8.76 40.14±7.05*42.95±7.53 18.23±5.58*△41.99±7.34 27.51±6.06*5.14±1.26 2.68±1.04*△5.08±1.15 3.35±1.11*11.85±2.21 7.49±1.69*△11.64±2.07 9.28±1.73*

2.2 两组VAS评分比较 见表2。两组患者VAS评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，治疗后两组患者的VAS评分与治疗前比较显著降低（P＜0.05）。组间比较，治疗后观察组在VAS评分改善上显著优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组VAS评分比较（分，±s）

表2 两组VAS评分比较（分，±s）

组别观察组对照组n 31 31治疗前6.75±0.62 6.67±0.59治疗后2.51±0.31*△3.42±0.38*

2.3 两组治疗前后关节肿胀、关节疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗评分比较 见表3。两组患者中医症状各项评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，两组在治疗后中医症状关节肿胀、关节疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗等评分与治疗前比较均显著降低（P＜0.05）。组间比较，治疗后观察组在中医症状各项评分改善上均显著优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医各项评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医各项评分比较（分，±s）

组别观察组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节肿胀2.36±0.39 0.31±0.06*△2.37±0.36 0.70±0.12*关节疼痛2.38±0.41 0.30±0.05*△2.37±0.34 0.69±0.13*面色晦暗1.71±0.27 0.24±0.04*△1.69±0.28 0.60±0.09*苔薄白1.96±0.35 0.27±0.06*△1.97±0.38 0.63±0.11*舌瘀斑或紫暗1.99±0.42 0.25±0.03*△2.01±0.39 0.62±0.13*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗后，采用贺氏针灸三通法的观察组总有效率为93.55%，高于单纯毫针针刺的对照组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

KOA是以膝关节疼痛为主要表现，关节周围骨质增生、软骨退行性变的一种增生性、退行性骨关节病，与肥胖、骨质疏松、年龄、外伤等有关。随着人口老龄化加剧，全世界KOA发病率日益升高，超过60岁人群的患病率达到12%～35%［12］。KOA属于中医学“鹤膝风”“膝痹”范畴，随着年龄增大，肝肾亏虚，肾主骨，肝主筋，肝肾不足则会导致筋骨失养，然后就出现不荣则痛，如果风寒湿邪客于膝关节，气血经脉痹阻不通，不通而通，日久则生瘀血，进一步阻滞经脉气血，所以气滞血瘀是KOA的主要病机之一，相关研究也发现气滞血瘀是KOA常见证型［13］。针灸作为非药物疗法已被广泛应用于各种疾病，其对KOA的疗效已被临床研究证实［14-15］，且有系统评价表明针刺疗效优于西药［16］。针刺可以调节膝关节血液循环，从而对炎性物质吸收起到促进作用，使损伤修复，疼痛缓解［17］。

贺氏针灸三通法是贺普仁教授在传统针法基础上的传承创新，包括微通、温通以及强通法，三通法临床的主要依据“病多气滞，法用三通”，通即疏通经络、调理气血，气血通达于全身才能起到濡养、固摄、温煦、保护的作用［18］。毫针微通法对于实证可泻、对于虚证可补；温通法对于实证可借助温热发散之性驱邪外出，对于虚证则可温阳扶正；强通法对于实证则使邪气随血而出，虚证则用于激发气血来复。贺氏三通法用于痹证等疼痛疾病已在前期研究中证实具有良好的效果，针对KOA急性发作（气滞血瘀证）的病因病机施以毫针微通调其气血、火针温通舒其筋脉以及放血强通祛邪通络，正符合贺老病多气滞法用三通的核心理念，因而能获显著疗效。犊鼻为足阳明胃经穴，《灵枢·杂病》“膝中痛，取犊鼻”，可以起到疏风活络、消肿止痛功效，故能治疗膝痛和下肢痿痹等。内膝眼属于经外奇穴，具有通利关节作用。鹤顶为经外奇穴，位于髌底正中凹陷处，具有祛风湿、通络止痛作用，针刺能改善膝关节周围气血运行。阳陵泉是足少阳胆经穴，《灵枢·经脉》“少阳主骨所生病”，且阳陵泉为筋会，因此可筋骨并治，从而治疗膝骨关节炎。血海可以起到益气健脾、化瘀止痛之功效。足三里为足阳明胃经穴，具有补益正气，调理局部气血之效。内关为手厥阴心包经穴，络穴善治血分病，依据“脏腑别通”理论心包与胃经相通，胃经过膝部，阳明经多气多血，故调理膝部气血作用较强。太冲为足厥阴肝经穴，在《肘后歌》中记载本穴可以治疗膝痛，肝藏血，且为肝经原穴，故可疏肝理气活络，膝为筋之腑，肝主筋，故用于治膝痛效佳。火针是三通法的温通法中最具代表性疗法，兼有针、灸双重功效，温经散寒、疏通经络。火针在临床上的操作要求是“红、准、快”，其应用依据为“破”和“立”的作用理论，“破”是以攻、消、引、散等方式破坏原有的病理状态，“立”是以温、壮、助、补等激发机体形成新的健康生理平衡状态［19］。阿是穴为局部痛点，按压有酸、胀、痛等感觉，一般在病灶局部，《灵枢·经筋》“以痛为输，燔针劫刺”，指出可以通过火针点刺阿是穴治疗疾病，从而疏调局部气血、通络止痛［20］。强通法在此用三棱针点刺穴位出血，《灵枢》“菀陈则除之者，去血脉也”。刺络放血通过祛瘀然后生新，活血行气，并能使邪随血出。有研究报道放血可调节微循环，使人体中的致痛物质得以释放［21］。委中位于足太阳膀胱经上，前病后治，故可治疗膝关节疾病，其又名血郄，点刺出血可活血止痛，因此能治膝痛。诸穴合用，三法结合，起到活血理气化瘀、通利关节而止痛的疗效。

本研究将KOA患者分为观察组及对照组，两组治疗后的WOMAC、VAS、中医症状各项评分均低于治疗前，予贺氏三通法患者的中医评分、VAS和WOMAC评分改善程度优于予单纯毫针针刺患者。由此可见，贺氏针灸三通法治疗KOA急性发作（气滞血瘀证）具有较好的疗效，能改善患者的关节僵硬程度、膝关节的活动障碍以及中医相关各种症状，并减轻疼痛程度，值得临床应用推广。