曹凤林，江岸柳

（九江学院附属医院麻醉科，江西 九江 332000）

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）是胆胰疾病影像诊断的主要依据，有利于后续治疗工作的开展[1，2]。由于该术属于侵入性操作，因此需先行静脉麻醉再操作[3，4]。目前临床有较多针对此术的麻醉方案，且大多都能满足造影术的操作需求，但其对患者呼吸循环有较大影响，且术后导致患者发生不良反应。艾司氯胺酮在临床多用作抗抑郁、镇痛，该药物镇痛效果佳，不良反应少，因此临床应用广泛[5，6]。瑞马唑仑也是临床常用的一种镇静药物，该药物属于新型苯二氮类药物，其应用优势在于半衰期短、麻醉起效快、不经器官代谢、安全性高等[7]。基于此，本研究主要探讨甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮静脉麻醉在内镜下逆行胰胆管造影术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9 月-2021 年9 月九江学院附属医院收治的行内镜下逆行胰胆管造影术的82 例患者作为研究对象，术中均行静脉麻醉，根据麻醉药物不同分为对照组40 例和观察组42 例。对照组男20 例，女20 例；年龄17～85 岁，平均年龄（50.94±5.66）岁；BMI 21～28 kg/m2，平 均BMI（24.23±3.14）kg/m2；疾病类型：胆总管结石26 例、胆道狭窄9 例、胆囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。观察组男20 例，女22 例；年龄18～87 岁，平均年龄（51.23±5.14）岁；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.10±3.05）kg/m2；疾病类型：胆总管结石28 例、胆道狭窄9 例、胆囊癌2 例、胰腺占位2 例、其他1例。两组性别、年龄、BMI、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批同意，患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：于我院行内镜下逆行胰胆管造影术；BMI≥18 kg/m2；临床资料完整。排除标准：患严重慢性疾病，如冠心病、糖尿病、高血压；对本研究所用药物过敏者；参与研究前2 个月内使用过阿片类或是苯二氮类药物者；携带HIV 病毒、乙型肝炎病毒等强传染性病毒的患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 于术前1 d 到院准备，所有受试者均接受12 h 禁食以及4 h 禁水，造影术施行当天晨间给予0.25 mg 阿普唑仑（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020578，规格：0.4 mg）口服，造影术前20 min 给予5 mg 地塞米松（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H22022889，规格：1 ml∶5 mg）、4 mg 昂丹司琼（宁波天衡药业股份有限公司，国药准字H10960149，规格：2 ml∶4 mg）、0.5 mg 戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948，规格：1 ml∶0.5 mg），均为静脉注射。两组麻醉由同一位高年资麻醉医师进行。

1.3.2 麻醉过程 将病患送入手术室，对各类体征进行检测，包括平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）、脑电双频指数（BIS）、血压等，每5 min 进行一次检测数据的记录。静脉通道开放后，行平衡盐液输注，速率为4 ml/（kg·h），协助患者为侧卧体位，将头部向右侧偏，经鼻导管吸氧，流量为4 L/min。

1.3.3 麻醉诱导 对照组以2 mg/kg 丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 ml∶200 mg）、0.2 μg/kg 右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，规格：2 ml∶0.2 mg）进行麻醉诱导；观察组以0.5 mg/kg 艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：202131BL，规格：50 mg∶2 ml/瓶）、0.2 mg/kg 甲苯磺酸瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格：36 mg/支）进行麻醉诱导。两组均行静脉给药，于5 min 内将麻醉药物推注完。当Ramsay 评分≥5，行内镜下逆行胰胆管造影术。

1.3.4 麻醉维持 对照组以4 mg/（kg·h）丙泊酚、0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定进行麻醉维持；观察组以0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮、0.5 mg/（kg·h）甲苯磺酸瑞马唑仑进行麻醉维持。两组均行静脉泵注给药。

1.4 观察指标 比较两组麻醉前、内镜置入10 min 后生命指标（MAP、HR、RR、SpO2）、术中呼吸循环抑制情况及术后不良反应情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前、内镜置入10 min 后MAP、HR 水平比较 观察组内镜置入10 min 后MAP、HR 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉前、内镜置入10 min 后MAP、HR 水平比较（）

表1 两组麻醉前、内镜置入10 min 后MAP、HR 水平比较（）

2.2 两组麻醉前、内镜置入10 min 后RR、SpO2水平比较 观察组内镜置入10 min 后RR、SpO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉前、内镜置入10 min 后RR、SpO2 水平比较（）

表2 两组麻醉前、内镜置入10 min 后RR、SpO2 水平比较（）

2.3 两组术中呼吸循环抑制情况比较 观察组心动过缓、低血压、SpO2下降、呼吸抑制发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中呼吸循环抑制情况比较[n（%）]

2.4 两组术后不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

内镜下逆行胰胆管造影术是诊断胰胆管疾病的关键手段，该方法是指将肠镜通过人体十二指肠送入其降部，然后将造影导管送至其乳头开口的位置，最后注入造影剂后以X 线进行检查，进而明确机体胰胆管情况[8]。由于该技术对机体的创伤低、操作耗时短、患者术后恢复快等优势，已成为诊治胰胆管疾病的关键性手段。但该技术操作难度较高，且患者术中需保持俯卧的体位[9]，在清醒状态下，患者会遭受较大的痛苦，因此一般需在麻醉下进行内镜下逆行胰胆管造影术[10]。

艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S 对映异构体，生物利用度为48%，用药约30 min 即可达到最大血药浓度，半衰期为7～12 h，超过78%的药物可经尿液排出，因此安全性较高[11]。在氯胺酮家族中，艾司氯胺酮属于右旋结构，因此其有着更强的效价。相较于氯胺酮，艾司氯胺酮有着更强的亲和力；相较于消旋氯胺酮，艾司氯胺酮麻醉镇痛的强度是其2 倍，仅需使用一半的剂量就可达到与消旋氯胺酮相同的麻醉深度[12]；且该药物有着较高的麻醉可控性，因此不会对患者的呼吸造成抑制。相较于丙泊酚，艾司氯胺酮对患者呼吸系统以及循环系统的影响更低[13]。甲苯磺酸瑞马唑仑通过作用于GABA 受体，可抑制神经元，降低其兴奋度，使患者机体活动减少，达到镇静的效果[14]。且甲苯磺酸瑞马唑仑不经机体肾脏、肝脏代谢，其代谢依赖于血浆酯酶的水解，水解产物为唑仑丙酸，而相较于甲苯磺酸瑞马唑仑，唑仑丙酸对GABA 受体的亲和力仅为前者的1/400，药理活性极低，因此其安全性理想[15]。本研究结果提示，观察组内镜置入10 min 后MAP、HR、RR、SpO2水平高于对照组（P＜0.05）；且观察组心动过缓、低血压、SpO2下降、呼吸抑制发生率低于对照组（P＜0.05），这可能是因为艾司氯胺酮对于患者术中血流稳定性有着较大的维持作用。除此之外，观察组使用的两种麻醉药物在其正常的使用剂量范围内，不会对呼吸系统、循环系统产生明显的抑制效果，而对照组使用的丙泊酚，在其麻醉深度达到后，会明显抑制机体呼吸循环系统。观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示联合甲苯磺酸瑞马唑仑和艾司氯胺酮并不会增加患者术后不良反应发生几率，安全性较高。

综上所述，对于接受内镜下逆行胰胆管造影术患者，甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮有着理想的麻醉可控性，且对患者呼吸循环影响较小，安全性高，有利于术后快速转醒。