李 晶，周仁华，侍永伟，沈 骏

（泰州市第四人民医院神经内科，江苏 泰州 225300）

抑郁症（depression）和脑血管意外（cerebrovascular accident）是造成社会经济负担的两个重大原因，脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者最常见同时也是严重的并发症之一[1]。据报道[2]，PSD 发病率为20%～50%。相比未发生PSD的患者，发生PSD 的患者死亡率更高、认知功能障碍更显著、致残率更高、生活质量更低、自杀倾向更高[3]。因此，了解PSD 的相关危险因素，早期识别和管理PSD 高危人群非常重要。本研究主要分析PSD的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月-4 月就诊于泰州市第四人民医院，经确诊为急性缺血性脑卒中患者101 例作为研究对象，均符合《神经病学》关于急性缺血性脑卒中的诊断标准，且经头颅MRI 确诊、年龄大于18 岁、发病＜7 d。排除意识障碍、存在认知功能障碍或其他疾病导致无法沟通的疾病、既往有精神疾病史、合并其他严重躯体性疾病的患者。所选病例均通过我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有研究对象均由神经内科专科医师进行病史询问，采集一般资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI），记录既往病史，包括高血压、糖尿病、吸烟饮酒等，以及相关实验室检查，如总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、同型半胱氨酸、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。出院时进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS 评分）评估神经功能缺失程度。随访3 个月，由精神科医师进行神经精神评估，PSD 诊断采用美国精神障碍诊断与统计手册第4 版（DSM-IV）的诊断标准，并采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）17 项评判抑郁严重程度，＜7 分无抑郁、7～16 分为轻度抑郁、16～24 分为中度抑郁、＞24 分为重度抑郁。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；相关性采用Pearson相关分析；多因素分析采用Logistic 回归分析；检验标准定为α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 101 例非重症急性缺血性脑卒中患者33 例发生PSD（32.67%），其中轻度抑郁27 例、中度抑郁4 例，重度抑郁2 例；PSD 组与非PSD 组年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、既往卒中史、吸烟饮酒史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组性别、出入院NIHSS、血清胆红素水平以及总胆固醇、LDL 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

2.2 多因素Logistic 回归分析 NIHSS 评分和低密度脂蛋白胆固醇均为PSD 的独立预测因素（P＜0.05），见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

2.3 胆红素水平与NIHSS 评分的相关性 Pearson 相关性分析显示，胆红素水平与NIHSS 评分呈正相关（r=0.400，P＜0.05）。

3 讨论

PSD 为卒中症状以外的一组以情绪低落、食欲减退、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征[4]。目前发病机制并不十分明确，可能是由于脑卒中的发生引起脑损伤，从而使递质释放受阻、5-羟色胺水平下降进而出现抑郁等情感障碍[5]。PSD 可延缓神经功能缺损症状的恢复，降低患者生存质量，增加患者死亡率[6]。然而，PSD 患者常隐匿起病，或由于卒中患者存在语言障碍等诸多原因导致PSD 不能被早期发现。因此，在脑卒中患者中能进行PSD 早期预测具有重要的临床意义。

本研究结果显示，101 例急性缺血性脑梗死患者中PSD 发病率为32.67%，女性PSD 的患病率更高，与既往研究结果一致[7，8]，可能与女性的抗压能力更弱以及内分泌系统的变化有关[9]。目前，关于年龄与PSD 的关系并不明确。有研究认为[7]，年龄＜70岁是PSD 的危险因素；但也有学者发现[10]，年龄越大，PSD 患病风险越高。本研究结果发现，PSD 组年龄小于非PSD 组，但差异并无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较少有关，后期可进行更大样本研究。此外，NIHSS 评分与PSD 严重程度呈正相关，且对PSD 具有正向预测力，与杨文静[11]研究结果一致，即神经功能缺失越严重，PSD 发生率越高，认为严重神经功能缺失更容易引起发生PSD 相关的脑组织病理生理改变[12，13]。同时，严重的神经功能缺失导致身体功能发生变化较大，使得其在家庭及社会中发挥作用越来越低，加之生活能力降低，丧失劳动能力导致生活负担重，以及对于功能恢复的不确定性导致患者心理压力过大[14]。Tang WK 等[15]研究发现，高水平胆红素与脑卒中3 个月后的PSD发生存在相关性，认为高水平血清胆红素是PSD 的明显独立预测因素，是PSD 的重要生物学指标。Gao J 等[16]研究发现，入院时胆红素水平升高与脑卒中3 个月内发生PSD 密切相关，而中风6 个月后，PSD 与胆红素水平之间无相关性。郭鑫等[17]研究指出，高水平的直接胆红素可能是PSD 的预测因素，认为血清胆红素水平偏高可以提示疾病急性期的应激反应增加，增加PSD 发生的风险。本研究结果提示，PSD 组血清胆红素水平高于非PSD 组（P＜0.05），提示胆红素水平与PSD 发生存在相关性。胆红素是线粒体超氧化物产生的超强抑制剂[18]，具有抗氧化作用。胆红素参与的急性脑梗死患者的氧化应激过程，因此胆红素水平是急性脑梗死氧化应激的有效标志，与脑梗死严重程度呈显著正相关[19]，即直接胆红素越高则预示着脑卒中越程度，发生PSD风险越高。但本研究中多因素Logistic 回归分析并未发现胆红素水平是PSD 的独立预测因素。而目前关于胆红素水平与PSD 之间的关系研究较少，还需要更进一步的大样本研究。

此外，PSD 组低密度脂蛋白胆固醇水平高于非PSD 组（P＜0.05）。Tanskanen A 等[20]研究对25～64 岁男性（共18 344 例）进行长达14.6 年的随访，结果发现高胆固醇血症与抑郁症的发生密切相关。邓祖跃[21]采用高脂饲料喂养大鼠，建立了高脂血症大鼠模型，发现高脂血症大鼠出现抑郁变化，推测高脂血症可能加重抑郁的症状，其机制可能为高脂血症通过活化P2X7R/NLRP3 炎症小体表达，从而使海马组织中的IL-1β 浓度增高，最终导致抑郁的发生。有研究指出[22]，给予大剂量他汀类药物治疗可通过降低血浆LDL 水平，从而减少患者额叶等部位的不饱和脂肪酸含量，最终降低PSD 的发病风险，这也间接说明高血脂是导致PSD 的危险因素，降低血脂水平可能是降低PSD 发病的有效措施之一。目前，临床医师对卒中后患者治疗主要集中在肢体及语言功能的恢复，而忽视了患者的心理健康。PSD 发病率高，危害性大，但PSD 诊断率低、治疗率低，而针对高患病风险的卒中患者，加强PSD 筛查，并针对PSD 危险因素给予药物治疗或其他干预措施可能有助于降低PSD 的发病率。

综上所述，性别、神经功能缺损程度、低密度脂蛋白胆固醇、胆红素与急性缺血性脑卒中患者PSD发生密切相关，且神经功能缺损程度和低密度脂蛋白胆固醇是PSD 发生的独立预测因子。针对以上高危人群进行合理筛查、定期随访、早期干预可能是减少PSD 发生的有效方法。