侯凯文， 李沛城， 陈 珑， 李 波， 刘一之， 袁 晨， 陈正文， 杨绪森

脑卒中、冠心病、恶性肿瘤是我国病死率居于前三的疾病［1］。随着近年恶性肿瘤患者总生存期逐渐提高，肿瘤患者并发急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）也在不断上升，据报道有近15%肿瘤患者尸检时发现同时有脑血管疾病［2］。除常规危险因素外，肿瘤患者血液高凝状态、化疗药物作用均可诱发血栓形成，进而引起急性血管闭塞［3］。血管内机械取栓术已成为前循环大血管闭塞所致AIS标准治疗方法［4-6］。但目前对于有恶性肿瘤史患者行机械取栓治疗的安全性和有效性仍缺乏深入研究。本研究对比分析采用血管内机械取栓术治疗前循环AIS伴与不伴恶性肿瘤患者的效果，以及影响肿瘤患者取栓预后的因素，为肿瘤患者AIS治疗方法选择提供依据。

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1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年6月至2021年9月在苏州大学附属第一医院接受血管内机械取栓治疗的前循环AIS患者临床资料，根据患者病史分为肿瘤组与非肿瘤组。肿瘤组患者被定义为有任何诊断为当前或既往有恶性肿瘤患者，包括正在接受恶性肿瘤治疗或已结束肿瘤治疗患者［7］。纳入标准：①年龄≥18岁；②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；③颅内CTA检查提示前循环颈内动脉、大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1及M2段闭塞；④取栓治疗时间在24 h内，若＞6 h则行多模影像学检查并参照DEFUSE 3标准筛选［6］。排除标准：①术前头颅CT检查显示脑出血；②有活动性出血或明显出血倾向；③术前Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）＜6分；④影像学资料不全或出院后失访。本研究已获医院伦理委员会审批，术前患者家属均签署知情同意书。

3.在专项整治检查组督查过程中，养殖、运输、销售、屠宰等环节未发现出栏牲畜不佩戴耳标，产地检疫、屠宰检疫不查验耳标等各类违法违规行为；也未发现倒卖、伪造、变造耳标的行为。对在产地检疫环节发现未佩戴耳标的牲畜，经补免、补检、补戴耳标后，才出具动物产地检疫合格证明。未发现调运无耳标的生猪和经纪人花钱买耳标的事件，也未发现监督执法人员和其它有关责任人在牲畜耳标监管工作中有失职渎职行为。

1.2 机械取栓方法

患者入院时符合静脉内溶栓治疗条件，在征得患方知情同意后即予静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。所有血管内治疗均由2名具有10年以上神经介入治疗经验医师完成。以INFX-8000V（Toshiba公司，日本）或Artis Zeego（Siemens公司，德国）DSA设备为导引，根据患者配合程度选择局部麻醉或全身麻醉。患者仰卧于DSA机手术台，常规股动脉穿刺引入8 F导管鞘，行全脑血管造影明确闭塞部位及侧支代偿情况；同轴引入8 F导引导管和6 F Navein中间导管（Medtronic公司，美国）或ACE60抽吸导管（Penumbra公司，美国）至闭塞血管近端；微导丝（Transend Platinum公司/Boston Scientific公司，美国）配合Rebra 18或27微导管（Medtronic公司，美国）探查并通过闭塞段血管至远端后，撤出微导丝，经微导管手推对比剂造影证实微导管位于真腔内；通过微导管引入4 mm×20 mm或6 mm×30 mm Solitaire取栓支架（Medtronic公司，美国）至闭塞段，打开支架证实血流复流后停留约5 min；利用微导管部分回收支架，再推送中间导管或抽吸导管至支架近端，保持中间导管或抽吸导管持续抽吸负压状态下，与取栓支架和微导管共同撤出导引导管，造影复查，根据血管复流情况决定是否行再次取栓；血管暂时再通后，若靶血管存在重度狭窄、取栓后前向血流无法维持，可行补救性球囊扩张或支架植入术。术后48 h内及1周行头颅CT检查观察是否存在脑出血，如有病情变化，根据病情需要随时行急诊颅脑CT扫描。围手术期用药均参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》［8］。

1.3 观察指标

本研究219例前循环机械取栓患者中，肿瘤组和非肿瘤组成功复流比例差异无统计学意义，表明AIS患者伴恶性肿瘤不会降低机械取栓技术成功率，同时两组患者血管再通手术时间差异无统计学意义，提示对AIS伴恶性肿瘤患者行机械取栓治疗技术上可行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以±s表示，组间比较用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中P＜0.1的相关变量纳入多元logistic回归模型，采用前向逐步（似然比）方法计算比值比（OR）及其95%可信区间（CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料比较

肿瘤组、非肿瘤组成功复流患者中分别有9例、77例预后良好，差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉方式、穿刺至再通时间、补救性支架植入、复流程度差异无统计学意义（P＞0.05），术后发生出血转化、症状性颅内出血差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 急性脑梗死伴肺癌患者直接机械取栓治疗及随访影像

2.2 两组成功复流患者预后及安全性比较

共入组219例患者，其中非肿瘤组195例（89.0%），肿瘤组24例（11.0%），包括消化系统肿瘤8例、泌尿系统肿瘤5例、子宫肿瘤3例、乳腺癌3例、肺部肿瘤3例、鼻咽癌1例、中枢神经系统肿瘤1例。肿瘤组有7例（29.2%）处于肿瘤外科手术治疗围术期或正在接受放、化疗等抗肿瘤治疗，17例（71.8%）既往有肿瘤病史，目前处于稳定期。非肿瘤组成功复流183例，成功复流率93.8%，肿瘤组成功复流23例，成功复流率95.8%，两组差异无统计学意义（P=1.00）。两组成功复流患者间年龄、性别、危险因素占比、ORG10172急性脑卒中治疗试验研究（TOAST）分型、入院NIHSS评分、闭塞血管位置、发病至穿刺时间等基线临床资料差异无统计学意义（均P＞0.05）；肿瘤组、非肿瘤组静脉溶栓后再行机械取栓桥接治疗分别有11例（47.8%）、128例（69.9%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。1例肿瘤组患者接受直接机械取栓治疗前后影像见图1。

表1 两组成功复流患者临床资料比较

2.3 影响肿瘤组患者预后因素

非肿瘤组55例直接取栓治疗患者中发生症状性颅内出血8例（14.5%），128例桥接治疗患者中发生症状性颅内出血14例（10.9%），差异无统计学意义（P=0.491）；肿瘤组12例直接取栓治疗患者未发生症状性颅内出血，11例桥接治疗患者中发生症状性颅内出血4例（36.4%），差异有统计学意义（P=0.037）。非肿瘤组桥接治疗后发生症状性颅内出血比例与肿瘤组相比，差异有统计学意义（10.9%比36.4%，P=0.044）。

表2 肿瘤组预后良好与预后不佳患者临床资料比较

表3 多因素logistic回归分析肿瘤组患者预后不良的影响因素

2.4 肿瘤患者接受桥接治疗安全性

单因素分析肿瘤组患者机械取栓术预后结果显示，预后良好患者接受桥接治疗比例与预后不良患者相比更低（11.1%比71.4%，P=0.009），而年龄、入院NIHSS评分、发病至穿刺时间、闭塞血管位置等差异无统计学意义，见表2。进一步多因素logistic回归分析显示，静脉溶栓后桥接血管内机械取栓治疗，是肿瘤组患者术后90 d临床预后不良的影响因素，见表3。

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3 讨论

①血管再通评价：术后即刻造影复查，采用改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级进行评价。血管成功再通定义为术后mTICI血流分级≥2b级［9］。②颅内出血：术后48 h内、1周复查头颅CT评估是否存在出血转化。症状性颅内出血定义为术后头颅CT平扫发现任意一型出血，加上NIHSS评分较术前增加≥4分［10］。③疗效评价：术后90 d采用改良Rankin量表（mRS）评分评价临床预后，0～2分定义为预后良好，3～6分定义为预后不良。

大量研究证实，AIS患者接受机械取栓后血管能否成功复流对预后有决定性影响［11-12］。本研究以成功复流患者作为临床研究分析对象，以排除未成功复流对预后的影响。206例成功复流患者中肿瘤组静脉溶栓后桥接取栓治疗比例比非肿瘤组少，分析原因可能在于肿瘤患者接受过放、化疗或靶向治疗，使血小板及凝血功能存在溶栓禁忌，或是其AIS正好发生在肿瘤外科手术围术期，无法接受桥接取栓治疗。取栓术后发生出血转化和症状性颅内出血是影响AIS患者血管内介入术后安全性的重要因素［13］。本研究中肿瘤组与非肿瘤组患者机械取栓术后出血转化和症状性颅内出血发生率差异无统计学意义，提示AIS伴恶性肿瘤患者接受机械取栓治疗并不增加出血转化风险；术后90 d临床预后良好差异无统计学意义，提示对AIS伴恶性肿瘤患者行机械取栓术是安全的。

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研究表明，AIS患者桥接治疗与直接取栓治疗相比术后症状性颅内出血风险相当，临床疗效类似［14-16］。但对于伴有恶性肿瘤的特殊AIS患者是否应行桥接治疗或直接取栓治疗的研究较少。有队列研究表明，对于符合条件的AIS伴肿瘤患者单纯行rt-PA静脉溶栓治疗是安全的，但并未对静脉溶栓后桥接血管内治疗患者进行单独分析［17-18］。本研究中非肿瘤组患者桥接治疗后症状性颅内出血发生率与直接取栓治疗相比差异无统计学意义，而肿瘤组桥接治疗患者与非肿瘤组桥接治疗患者相比有更高的症状性颅内出血发生率，且在肿瘤组患者桥接治疗与直接取栓相比亦有更高的症状性脑出血发生率，这些均提示对AIS患者伴恶性肿瘤患者行桥接治疗后发生症状性颅内出血风险较高。一项Meta分析显示亚裔人群中AIS伴肿瘤患者接受静脉溶栓时可能有更高的症状性颅内出血风险，分析原因可能是种族差异所致［19］。该研究也间接支持本研究结果，即与直接行血管内取栓治疗相比，肿瘤患者接受先静脉溶栓再机械取栓桥接治疗时可能有更高的症状性颅内出血发生风险，从而最终影响取栓术后患者90 d神经功能恢复。本研究结果提示，对于有机械取栓指征且伴有恶性肿瘤的AIS患者，直接行取栓治疗既可降低术后症状性颅内出血发生概率，也在一定程度上缩短入院至股动脉穿刺时间，从而缩短发病至再通时间，最终使患者预后获益。

本研究存在一定的局限性，作为单中心回顾性研究，患者样本量较少；肿瘤组样本量偏少，使肿瘤组与非肿瘤组患者数相差较大，两组对比时存在一定偏倚，难以再针对肿瘤组不同肿瘤状态及不同组织来源肿瘤进行进一步亚组分析。有待于扩大样本数量，开展前瞻性多中心临床研究加以验证。