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经外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)[1]是肿瘤化疗患者常用输液工具，置管部位通常选择上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。但禁止对上腔静脉严重受阻患者进行上肢置管[2]。2018年，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院开展了下肢PICC置管技术，解决了不能经上肢置管患者静脉输液难题。

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是患者安全质量改进的重要方法之一[3]，RCA2是在RCA基础上再实施行动(Action)[4-5]。

2019年4月，该院肿瘤科在进行下肢PICC置管时发生一例穿刺鞘断裂事件，立即进行紧急处置，并采用RCA2分析进行系统改进，取得了良好效果。

1 事件判定

患者行某，男，55岁，体型偏胖。2019年4月8日，因胸闷、气促伴咳嗽两月症状加重3 d来院就诊，CT提示纵膈及右肺门旁新生物(约9.7 cm×12.5 cm)上腔静脉癌栓形成，诊断为右肺小细胞癌伴上腔静脉癌栓形成，收住肿瘤科。入院后完善相关检查，治疗方案确定为“依托泊苷联合奈达铂化疗，纵膈病灶放疗”。4月23日，医护共同评估后选择经下肢股静脉中段PICC置管：9:00，PICC置管护士经超声引导系统评估穿刺血管情况后确定穿刺部位，穿刺成功后顺利送入导丝，但送鞘时阻力明显，加大送鞘力度将穿刺鞘送入体内，退出鞘芯后送导管约5 cm时无法继续送入；9:30，操作护士退出导管，拟调整穿刺鞘位置时发现穿刺鞘于鞘柄处断裂，立即制动，局部按压，防止穿刺鞘移位，助手立刻电话报告护士长和经管医生；9:33，经管医生电话申请床旁超声急会诊；……