曾诚 黄鹏

(北京体育大学运动医学与康复学院 北京 100084)

虽然超声技术在医学中早已被广泛应用，但是随着技术的不断进步与发展，曾被认为是超声检查诊断禁区的肌肉骨骼系统也越来越多地使用超声技术，并逐渐形成肌骨超声这一研究领域。在美国，2010 年以前的25年间，由于核磁共振成像（MRI）的存在，肌肉骨骼超声一直被忽视，随着技术的进步和设备的优化，超声技术在医学实践中得到快速革新。当前已越来越多地使用在众多非影像科，肌骨超声迎来了复兴。与常用的电子计算机断层扫描（CT）和MRI 相比，肌骨超声对人体无影响，并且费用低、检查简便，还可动态实时反映检查结果。现在也有了方便可携带的肌骨超声仪器。其应用的实践领域可分为康复超声、诊断超声、干预超声、科研超声。国内专家同样叙述过肌骨超声在临床的应用领域，包括周围神经、运动损伤、风湿免疫性疾病以及康复医学等。该文将就肌骨超声在这些应用领域的研究进展进行综述。

1 肌骨超声在运动损伤中的应用

高频超声可精确地反映肌肉、肌腱、韧带、关节等运动系统的信息，因此肌骨超声在运动损伤中应用十分广泛，有研究对运动损伤患者进行超声检查后与手术确诊的符合率进行回顾性分析，发现符合率为96.84%，肌骨超声诊断准确率与手术确诊率无显著性差异，提示肌骨超声检查可为运动损伤提供较准确的诊断结果。

1.1 在肌肉、肌腱、韧带中的应用

目前，已有大量关于超声影像下肌肉各形态参数与肌肉力量之间的研究，Strasser 等人将年轻人和老年人股四头肌等长收缩时的最大主动收缩力量（MVC）与肌骨超声影像下的肌肉厚度、羽状角和回声反射性之间建立回归分析，发现股四头肌各块肌肉的超声厚度均与MVC有显著高相关性，尤其是股内侧肌和股中间肌的厚度在老年人中相关性极高，这可作为肌少症的诊断和发展监控工具。Santos 等人用超声肌肉厚度和回声强度参数来反映股四头肌肌力训练产生的肌肉结构适应性，在15 周的对照、向心、离心训练后，除股内侧肌外，力量训练使肌肉所有部位的厚度均显著增加，且向心与离心训练并无统计学上的显著差异，这表明肌肉厚度可作为肌骨超声评价运动锻炼肌肉适应性变化的定量参数。这两项研究均验证了肌骨超声对肌肉评估和诊断的潜力，对于肌肉的一般损伤如拉伤、撕裂等，可在超声下明显探查出来，现在超声在肌肉上的运用多为形态与功能状态间的关系，这提示肌骨超声可作为康复进程和效果的分析评估工具。

除肌肉外，肌骨超声也常应用于肌腱与韧带。赵立等人就肌腱损伤的肌骨超声和普通超声诊断效能进行了比较，在分别250例跟腱损伤运动员的不同超声检查中，普通超声组损伤检出率为72.8%，肌骨超声组为92.4%，二者有显著差异；肌骨超声组跟腱钙化灶1、2 级及总体异常检出率均高于对照组，并且差异显著，但在血流信号评级方面无差异。这说明相对于普通的超声检查，专业的肌骨超声对于跟腱的损伤诊断具有更高的准确率，可更加直接地观察和识别组织变化。卢肖凯以踝关节运动损伤就诊患者周围韧带为主要观察重点，将超声检查结果与MRI 诊断及手术结果进行比较分析来判断超声诊断的临床价值。与MRI诊断相比，肌骨超声表现出很高的敏感性（90.90%）、特异性（86.67%）和准确率（89.83%）。在手术的韧带中，II 型损伤和III 型损伤的超声诊断符合率分别为85.7%和84.4%，差异均无统计学意义。这说明超声诊断踝关节周围韧带的临床价值，也表现了肌骨超声在临床上应用于韧带组织的有效性。有研究者已经对肌骨超声诊断肌腱和韧带的应用进行了综述，利用超声弹性成像技术和三维超声成像技术在肩袖、前交叉韧带等其他部位的应用也已十分常见，肌骨超声在这方面应用优势明显。

1.2 在骨与软骨中的应用

尽管超声无法透过骨骼，但其仍能显示检查侧的骨皮质，对于骨痂愈合和一些撕脱性骨折及隐匿性骨折的检出仍然有其应用价值。Lau 等人对桡骨远端骨折使用便携超声仪器进行诊断，将放射线检查作为参考标准探究肌骨超声诊断以及闭合复位术后质量评价的信效度。结果显示，超声对桡骨远端骨折的诊断的敏感度和特异度均较高，并且在鉴定闭合复位术后质量评价上也表现出不错的准确度。在肌肉骨骼放射科专家和手外科专家的比较中，二者的测试者间信度以及重测信度均很高。这说明了便携式的超声设备在桡骨远端骨折的诊断和复位评估上很有应用价值，也提示肌骨超声在骨折中应用的潜力。而软骨由于其完全不同于骨骼的性质，在超声成像上也十分理想。孙莹等人就分析了超声在膝关节炎软骨厚度检查中的价值，对患者以及健康人群膝关节不同部位软骨厚度信息进行比较，结果关节炎患者的股骨滑车的软骨厚度、外髁及内髁前后和负重区软骨厚度均显著小于对照组，这提示了超声对骨关节炎患者软骨厚度变化评估的准确性。李慧探究了膝关节软骨超声成像的价值，先就新鲜猪膝关节和人体标本的测量结果进行对比，说明了高频超声测量关节软骨厚度的准确性，又探究了正常膝关节软骨超声和膝关节炎软骨成像特点和影响退行性膝关节软骨退化的因素，这也再次说明了超声在软组织和软骨成像上应用的价值。

2 肌骨超声在风湿免疫性病变中的应用

肌骨超声对肌肉骨骼系统有着重要的成像价值，因此在以关节损伤为主要特征的类风湿性关节炎（RA）等免疫性病变中的超声应用越来越广泛。王春雨等人均对肌骨超声在类风湿性关节炎的应用进行了综述，得出常应用的图像评估内容包括滑膜、滑囊、腱鞘、骨侵蚀、软骨病变等，并且对于病情活动和治疗反应的评估也有诸多定性到定量的检查方法，包括利用肌骨超声综合评分的方法来对病情的整体情况进行判断，这就产生了不同的关节组合、检查的关节面、定量评分等方法的差异，关于多种评价系统目前也并未统一。Sapundzhieva 等人评价了肌骨超声预测类风湿关节炎患者临床缓解的作用，将141名患者分为两组分别进行人工和生物的改善疾病抗风湿药物治疗，一年的随访期内在治疗前和治疗后1、3、6、12月对腕关节、第二及第三掌指关节、第二及第三近端指间关节和第二及第五跖趾关节进行灰阶超声和能量多普勒超声检查，临床疾病活动度评分（DAS28）在12月进行，结果表明肌骨超声可以很好地作为预测RA 患者临床缓解的检查方法。叶晶晶等人同样探究了7关节超声评分对RA 疗效监测的价值，除了DAS28 评分外，还进行了血清学指标的评估，结果显示，无论灰阶超声，还是多普勒超声的滑膜炎和腱鞘炎的分值均下降，并具有统计学意义，这与治疗后3 月及6 月的DAS28 评分、血沉、C-反应蛋白均呈显著的正相关。这表明肌骨超声的7 关节半定量评分对RA 疗效监测和临床缓解评估的价值。肌骨超声在诊断类风湿性关节炎膝关节病变中亦可运用，对比患者与健康者的膝关节软骨、积液、滑膜厚度以及包括滑膜炎、腱鞘炎、滑液囊炎的超声评分和Lysholm膝关节评分，发现肌骨超声的检查效果明显，超声检查结果与膝关节评分也有显著的相关性，说明其在此类问题临床诊断中的价值。

在风湿免疫性病变的早期诊断、活动性评价、疗效监测等方面，肌骨超声的价值值得肯定，现在在皮肌炎、硬皮病、银屑病性关节炎中的应用也日益增多。甘伦胜等人对肌骨超声在银屑病性关节炎中的应用进行了总结，表明了肌骨超声在关节、皮肤、指（趾）甲炎等的应用可能，并可与类风湿性关节炎和肌腱疲劳损伤相鉴别，但是肌骨超声在这方面的应用仍然缺乏统一的评分系统，并且也存在一定的难度。

3 肌骨超声在康复医学中的应用

超声在康复医学中的应用主要集中在各类超声引导下的治疗中，干预超声能准确、高效、安全地介导干针和湿针进行一系列侵入性干预，包括针灸、干针、电针、注射或引流术等。Finnoff 等人在美国运动医学会关于介入性肌骨超声的立场声明中，对关于大中小关节以及软组织注射治疗的精确性、疗效、成本-效益研究进行了系统性综述，发现有强证据表明肌骨超声引导下注射要比标记引导下注射更加精确；中等证据表明超声引导下注射的疗效也更加理想，但关于成本效益的比较，只有初级证据证明超声引导下的治疗更有益。这也需要肌骨超声引导在更多的新的前沿治疗中加以运用，使技术在未来取得创新性的发展。Balog等人在骨科诊所进行超声引导下髋关节内注射精确性的研究，注射后立即进行骨盆前后位的X 光片检查来判断注射液所在部位。最终纳入分析的髋关节中，注射准确率达96%，平均用时2.6min，VAS 评分1.9，这些数据可以说明在骨科诊所进行此方法是非常精确、高效和友好的，无需常规的转诊，还可以提高患者对诊所的信任。超声引导下的注射应用也越来越广泛和成熟，在对肩袖损伤患者进行常规物理治疗的基础上，采用肌骨超声引导下富血小板血浆（PRP）注射治疗已十分常见，结果表明对于肩部疼痛和功能的改善更加明显。

除肌骨超声引导下注射治疗外，还有很多将超声应用于其他治疗或手术方法中的研究。陈波等人将超声用作体外冲击波来治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征，收获较常规理疗，推拿更好的疼痛和活动功能改善效果。这表明通过超声明确定位肩颈肌肉肌筋膜后再进行超声波治疗也是十分高效的。有研究者将肌骨超声用于引导下针刀治疗退行性半月板病变，在对照组常规康复功能锻炼、药物和注射治疗的基础上进行，治疗后较对照组疼痛改善和膝关节功能量表评分均更加显著。这提示肌骨超声引导下侵入性的治疗也是其应用价值之一。

4 肌骨超声在周围神经伤病中的应用

周围神经虽然属于神经系统，但是由于与肌肉骨骼系统的解剖关系，使得肌骨超声在诸如神经卡压、外伤性神经创伤和神经源性肿瘤的检查中有一定的应用价值。腕管综合征是常见是外周神经卡压问题，有研究者将经过神经生理学确诊的患者与相匹配的健康患者进行比较，用高分辨率的肌骨超声来评估腕管内正中神经远端和近端的横截面积并计算二者面积差及均值，分析发现两组受试者的四组数据均有显著性差异；并且远端横截面积、面积差和面积均值均与腕管综合征的严重程度有显著的正相关性；当面积差切点阈值为2.5mm时，此检查有着最高的敏感度和特异度。该研究说明高分辨率肌骨超声检查方法对于腕管综合征及其严重程度的诊断有效准确，有很大的应用价值。对于创伤性神经损伤的超声诊断，Chen等人研究了神经节前后不同创伤性臂丛神经损伤的术前超声影像评估的可行性，结果表明超声可检出大多数的臂丛神经损伤（56/58），并且准确区分神经节前或后损伤的比例可以达到93%，这说明了超声可用于对臂丛神经损伤术前的诊断，但这一结果也与肌骨超声检查者的经验相关。

关于肌骨超声运用在神经鞘瘤临床诊疗中价值的研究，临床上已有大量有关方面的病例及研究。张小龙就对30 例经病理确诊的神经鞘瘤患者的超声报告进行了回顾性分析，发现大多数的影像具有一致的特征，高频超声有较高的诊断准确率，尤其是彩色多普勒超声。但关于肌骨超声在神经中的应用还存在一定的局限性，尤其是对于一些深层的神经结构；并且超声对神经的评价非常依赖操作者，需要大量的经验。因此，这一有潜力的领域仍需前瞻性的研究来对其应用效果进行评估。

5 结语

肌骨超声在临床的应用范围已十分广泛，不同于常规内脏等组织的超声检查，肌骨超声在肌肉骨骼损伤如肌肉、肌腱、韧带、骨、关节等方面的应用深入，有着很高的价值，可对病损进诊断、鉴别诊断、康复评估。在肌肉骨骼的应用的优势也体现在一些累及关节的风湿免疫性疾病中的应用，肌骨超声对类风湿性关节炎的早期诊断、活动性评价、疗效监测、临床缓解预测均能实现，在其他类似疾病中的应用研究也在日益增多。在康复医学中的应用较多集中于肌骨超声引导下的多种治疗中，包括药物注射、干针和针刀治疗及一些手术流程，康复医学中的应用可能会是未来肌骨超声的应用重点。康复医生掌握超声技术后可为诊断、评估、治疗等方面提高效率，使得康复的进行更加可靠。在外周神经创伤性损伤、神经卡压、神经源性肿瘤问题中的应用也有肌骨超声的一席之地，但由于神经系统的复杂性和一些深层的神经使得目前的应用可能还存在一定的局限性，虽然在有些领域的应用表现出不错的信度，但也会存在依赖操作者经验的现象。同时，随着肌骨超声越来越多地应用于非影像科，其他相关方面的如康复医师、康复治疗师等角色需要对超声的技术熟练掌握，这也在目前的医疗系统或教育系统中要求注重对相关人士进行肌骨超声操作的培训与教育，这样才能最大化肌骨超声的应用价值。有关超声的科学技术也在发展进步，多种超声技术的出现使得肌骨超声的各种应用成为可能，未来也会使其更具临床应用价值。