钱萍 泰州市姜堰区梁徐街道卫生服务中心

病案记录着患者的病情和各类病史，是医院进行管理和展开治疗的依据，也是医院开展工作的基础条件。由此可见，病案信息的管理水平的高低，是评判一家医院专业性的标准。随着时代的发展和科技的进步，传统的病案信息管理方式已不再适合当前信息化、现代化的病案信息管理，因此急需相关工作人员对病案信息管理的重要性进行了解，结合现代化的技术，将病案信息与计算机系统进行有机结合，从而提高病案信息管理的准确性，同时提高工作效率。这不仅能够减轻工作人员的劳动烦琐程度，还能更好地针对患者情况进行治疗和护理规划。

一、医院病案信息管理的重要性

病案管理水平的高低，是临床医疗人员和护理人员专业素养和业务能力的体现，也是医院管理工作十分重要的一环。该说法的依据在于：医院的科学管理离不开对患者病案的管理，如果无法对患者的病案进行系统化的管理，那么将会影响整个医院的活动和运行效率，无法对患者进行及时治疗。因此，需要对病案信息实施科学化和系统化的管理，从而保证其准确性。其次，医院的病案信息管理指导其科研工作的方向，医院对病案信息进行深入研究后，获取其中有效信息，总结相关规律，从而有效提高临床工作的质量。除此之外，病案信息还能够作为临床教学的案例，帮助实习生了解相关疾病带来的影响和治疗方案，快速积累实践知识。病案信息管理还能监督相关临床工作的开展，并对工作的效率进行评估，为医护人员的工作提供依据。医生能够按照病案信息进行治疗规划，不仅能够表现出医生的专业性，还能够增强患者对医生的信任，从而有效提高临床治疗的规范性。通过病案了解患者信息，能够掌握患者的既往病史、过敏史等，从而有效降低患者所承受的治疗风险。在发生医患纠纷时，病案中记录患者的治疗过程和所用药物，具有较强的法律效力，为解决纠纷提供法律基础。

二、当前医院病案信息管理存在的问题

（一）工作人员未能承担相应的责任

由于病案具有一定的法律效力，使得其管理需要严格对待，但目前并未颁布相关的法律和条例，且我国对病案的使用并未出现相关的法律问题，使得大多数工作人员对其缺乏一定的重视。就医护人员的工作而言，大多数工作人员并未对病案进行充分了解，使得病案的质量不足，容易出现治疗和护理方面不全面和不合理的现象。这也使得当医患纠纷发生时，未能充分发挥病案的使用价值。除此之外，还有的医护人员并未对病案进行充分了解，直接展开工作，不仅缺乏针对性，不符合病案的相关要求，也对病案的质量和完整性造成一定的影响。

（二）病案遗失情况频发

目前大部分医院仍使用的是纸质病案资料，当需要进行阅读时，部分医护人员通常让实习生等人员，去档案室借用相关病案，这使得病案出现在相关人员中传阅的现象，加大病案遗失的风险。加上重视度不足，一些病案并未做到及时归还，且病案在传阅过程中有可能出现被患者拿走，或放置在不常用的角落导致丢失的问题，增加了医院病案管理的难度。

（三）管理人员的业务能力不足

随着医院病案数量的增加，暴露出管理人员业务能力不足的问题，对于管理人员而言，对新的病案进行分类归纳，并确认旧有病案是否出现缺失和遗漏问题，这些工作已经占据日常工作的大多数时间，没办法再对病案管理方式进行开发和利用，导致其受到的重视不足。除此之外，部分管理人员的工作也缺少一定的专业性，这类人员大多是护理专业或医疗专业，虽然对医护等方面具有一定的了解和经验，但对病案管理方面的知识不足，从而影响病案管理工作的效率，不利于病案管理工作的发展。

（四）管理工作欠缺规范性

对于部分私营医院来说，盈利是其主要目的，这也使得虽然其在医疗水平研究上的力度加大，但是对病案信息管理缺乏足够重视的情况，对于这一情况，大多数医院通常以其他医院获取的治疗结果作为参考，从而忽视病案的价值，没有从实际出发，治疗和护理缺乏针对性。要了解医院病案中涉及的各类资料时，会发现寻找资料较为困难，且管理上缺乏规范性，严重降低医院的信息共享效率。由此可见，若对病案的管理的认知缺失和投入研究的力度不足，则无法有效发挥病案信息的作用，甚至对管理发展造成阻碍。

（五）部分管理工作未能深入

由于对病案管理的重视程度不足，使得其对入院患者的编号工作发生失误，从而出现混乱。当患者获取多个编号或多个患者存放于同一病案中时，不仅会影响医护人员对患者病情的了解，还会影响治疗效果，拖慢患者的治疗进程。

三、病案信息管理问题的解决措施

医院管理者需要提高对病案规范化和信息化的重视程度，提高工作人员的业务能力、落实相关管理制度、加强对病案的保密管理，有效解决上述问题。

（一）提高重视程度，加强病案管理意识

病案是医院工作中十分重要的部分，也是医疗和司法保障等部门展开工作的重要依据，用于处理相关的医患关系纠纷案件。因此，病案管理人员和相关医护人员应提高对病案管理，让资料能够准确且快速地归纳和管理，同时保证医院内部各部门的合作，有效发挥病案信息资料的作用。这需要医院及其工作人员改变原有的管理观念，充分意识到病案信息所具备的作用，正视病案信息管理的价值，从而有效提高对病案信息的利用率。因此，医院管理者应明确新时期医院病案的要求，将病案信息管理的重要性、要求和模式等告知工作人员，强化其病案管理意识。除此之外，还需要对相关从业人员进行培训，提高其病案管理的规范化，促进其对病案利用的开发效率，有效提升病案管理业务能力。此外，还需要对病案借阅和管理流程进行规范处理。这需要从相关管理人员入手，在完善相关规定的同时，详细说明管理人员在管理中需要注意的事项，例如，如实登记借阅者的姓名和时间，并告知每位借阅者返还档案的日期。还需要对借阅人员的行为进行规定，并提供管理依据，从而有效保证病案在借阅和管理过程中的安全性。

（二）建立相应的病案管理技术标准

目前的病案管理技术仍然欠缺一定的系统性，且开发和利用不足，使得其缺乏相应的管理制度；标准化程度不足，也使得实现病案管理标准化受到一定的阻碍。因此需要在推动病案管理信息化的过程中，提高其相关规定的开发和实行，从而实现其标准化和规范化的目标。推动病案管理的信息化，就要采用信息技术取代以往的手工操作整理技术，利用如条形码等方式，加快工作的效率，减轻病案管理人员的工作压力。在进行管理的过程中，还可采用电脑网盘和光盘进行双重备份，避免电脑故障导致信息丢失，需要工作人员重新录入的情况发生。医院还可建立相应的电子信息平台，在医护人员需要进行电子档案借阅时，直接利用自己的身份账号进行借阅，不再需要去往档案室借阅，只需登录所处科室的电脑即可。除此之外，病案管理的信息化，能详细且简洁地显示患者的资料以及住院、出院情况，改变医护人员传统手工方法，给患者和医护人员提供了便利，能有效避免医患纠纷的发生。

（三）完善病案管理规定和制度，提高规范性

在病案管理的过程中，当有医护人员提出借阅病案的请求时，需要出示本人的证件以及相应的申请书，在获得同意后才能进行借阅，且在此过程中，管理人员要做好时间记录，要求借阅人员按时归还病案。还需要限制“一人借阅，多人传阅”的现象，叮嘱借阅人员即便要将其进行传阅，也要保证本人在场，在阅读结束后及时收回，避免病案丢失。在进行借阅登记报告后，即使是管理人员也不能随意更改，病案内容也是如此。对病案内容进行修改必须由借阅人员和相关疾病的权威医师提出申请，上级领导同意后才能进行修改，并由病案管理人员记录修改过程，保证记录内容的依据等具备科学性。管理人员还需要对罕见病例的病案内容进行长期保管，并将其进行重点标识，从而保证其保存完整，充分发挥其研究价值。其次，需要加强源头管理，提高病案管理工作的质量，建立完善的管理体制，进而使其实现统一化管理病案，实施奖惩制度，进而为病案合格率提供重要保障，在病案管理中，只有从源头入手才能避免出错，才能提高病案的质量。对于病案管理人员来说，要具有一定的责任心，针对医院的每一份病例，都需要加大力度进行管理。如果病案出现了问题，需要与各个科室及时进行沟通。在针对病案开展编码排号、整理编码和装订成册等工作时，要按照相关的顺序进行，以完善病案资料。针对患者的信息和病案的登记，要建立相应的工具，以患者信息为例，可将日期索引和姓名索引工具建立出来，以便于更好地查阅病案，且对于病案的丢失情况能起到预防的作用。

（四）重视对病案的保密管理

在进行病案现代化管理的过程中，必须重视保密管理的必要性，只有保证病案的保密性才能够充分发挥其价值。而进行病案的保密管理，需要从以下四点展开工作：第一，要重视病案保管知识的科普和教育，提升相关从业人员对病案信息的保密意识，在开展保密管理工作时，人员从业素养至关重要，需要从业人员具有较高的保密意识，确保可以全身心投入到病案管理工作中。第二，需要正确认识病案的价值，才能更好地展开保密活动。从上述内容不难看出，病案的价值极高，需要相关人员对病案的使用方式进行挖掘，从而更有效地发挥其所具备的价值，避免出现使用率较低的情况。第三，需要制定较为严格的病案借阅和复印打印流程，保证病案的保密工作能够得以开展。在保密工作中，限制借阅和复印打印是十分重要的内容，以保障医生能够在必要时借阅病案，及时开展治疗。限制复印和打印还能够最大程度地避免患者信息遭到泄露。第四，对计算机设备检索工作实施加密，重视调阅的密级审核。如在网络的首页中设计登录码，查看电子病案需要密码，严格开展管理工作。

随着医院工作的不断发展，其对信息化技术的要求也越来越高，在信息化大背景下，应结合先进的技术实现信息化管理，促使管理工作更加规范、高效。综上所述，医院必须对病案管理给予足够的重视，才能充分发挥其对医院工作的促进作用。医院必须意识到病案和管理工作的重要性，有效解决当前病案管理工作存在的问题。要加强病案管理工作，从人员培养、完善管理和制度等方面开展病案管理工作，推动医院工作实现规范化和系统化发展，更好地提高办公效率。