章文莉，汪芬华，陈 梅

(衢州市中医医院重症监护室·浙江 衢州 324000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)属于常见的医院获得性感染，主要指接受机械通气治疗48 h后或撤机48 h内出现的肺部感染，为ICU危重症患者实施机械通气时的常见并发症[1-2]。相关研究表明，在所有接受机械通气患者中，呼吸机相关性肺炎发病率最高可达48.4%，且病死率高达43.2%，若不及时采取有效的治疗措施，极易引起呼吸衰竭，危及患者生命安全[3-5]。目前，临床治疗呼吸机相关性肺炎主要采用抗感染、化痰等常规西药治疗，必要时配合解痉平喘、营养支持等治疗[5]。中医学认为，本病多由邪热入里，热毒壅盛，炼液成痰，痰热郁阻于肺而成，以痰热郁肺证最为常见，表现为身热、咳嗽气短、咳促憋气、痰多稠黄等临床症状。有研究显示经方升降散保留灌肠用于治疗呼吸机相关性肺炎证属痰热郁肺者收效良好[6-8]。本科室在治疗VAP患者的临床实践中观察到，应用天枢穴贴敷有助于治疗本病。笔者将天枢穴贴敷与升降散保留灌肠联合应用于VAP的治疗，旨在进一步提高疗效。

1 临床资料

选取2019年1月—2020年12月在本院接受治疗的104例呼吸机相关性肺炎患者作为研究对象。纳入标准：1)符合中华医学会重症医学分会关于“呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南”(2013)[9]中推荐的相关诊断标准；2)符合王永炎主编《中医内科学》(2006)[10]中喘证痰热郁肺型辨证标准；3)年龄18～75周岁；4)机械通气≥48 h；5)临床资料完整；6)患者及其家属均表示同意参与此次研究。排除标准：1)生命体征不稳定或休克者；2)合并肺结核、肺癌等疾病者；3)合并严重肝、肾功能衰竭及造血系统疾病者； 4)既往有免疫性疾病病史或近期使用免疫抑制剂者；5)妊娠期或哺乳期女性；6)患有精神障碍者。采用随机数字表法分为升降散保留灌肠治疗对照组(52 例)和升降散保留灌肠治疗联合天枢穴中药贴敷观察组(52例)。对照组：男性28例，女性24例；平均年龄(60.38±10.19)岁；平均呼吸机使用时间(3.57±0.57) d；其中合并高血压者19例、糖尿者9例、慢性支气管炎者13例、冠心病者11例。观察组：男性30例，女性22例；平均年龄(60.57±10.23)岁；平均呼吸机使用时间(3.60±0.61)d；其中合并高血压者20例、糖尿病者10 例、慢性支气管炎者12例、冠心病者10例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会批准。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均给与常规抗感染、化痰、解痉、平喘、脏器功能支持、血液净化、保护胃黏膜、营养支持及对症治疗等。在进行抗感染治疗时使用足量广谱抗生素，同时结合细菌培养、药敏试验结果选择最佳的窄谱抗生素进行针对性治疗，以确保抗感染的治疗效果。对照组采用升降散保留灌肠治疗,组方为制大黄12 g、僵蚕6 g、蝉蜕3 g、姜黄3 g，将上述中药入水煎煮，浓煎留取药汁 200 mL，每次100 mL保留灌肠，保留30 min以上，每天2次，连续治疗7 d。观察组在接受上述治疗同期加用中药天枢穴贴敷治疗：取生石膏20 g，金银花15 g，黄芩15 g，鱼腥草15 g，苦杏仁10 g，生大黄10 g，浙贝母5 g，瓜蒌皮5 g，研细末过筛，混合稀甘油、二甲基亚枫、面粉等调和成软膏，将软膏置于3 cm长的正方形穴位贴上，将穴位贴置于患者的双侧天枢穴进行贴敷，并用防过敏胶带充分固定，每天1次，每次2～6 h，连续治疗7 d。在穴位贴敷期间需注意观察穴位周边皮肤变化，局部皮肤出现过敏、溃疡等情况则停用。

2.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中的疗效标准判定。

2.3 观察指标

2.3.1 呼吸力学指标 观察两组治疗前后呼吸机参数包括动态顺应性(Cdyn)、气道峰压(PIP)、气道阻力(Raw)指标的变化情况。

2.3.2 主要临床症状评分 观察两组治疗前后患者咳嗽气促、咳喘憋气、痰多稠黄等主要症状的变化，根据无、轻、中、重程度进行计分，分别计为0分、2分、4分、6分。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

3.2 治疗前后两组患者呼吸力学指标变化 见表2。

表2 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较

3.3 治疗前后两组患者主要症状评分变化 见表3。

表3 两组患者治疗前后主要症状分比较分)

4 讨论

VAP 多为ICU患者行有创机械通气后发生的肺部感染， 由于ICU 患者多具有伴发严重基础疾病、营养状态差、免疫功能低下等特点，因此发生本病者常出现抗感染治疗效果不佳、不能有效排痰等问题，使感染进一步加重[12-14]。在中医学中，呼吸机相关性肺炎属“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴，在患者正气亏虚的情况下外邪经口鼻直入，化热伤肺，炼液成痰，痰与热结并郁阻于肺，肺气失宣，痰热郁肺为本病的病机要点，故治疗主要以宣肺平喘、豁痰止咳、清热肃肺为主要原则。

升降散由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄共4味中药组成，组方具有宣发郁热、行气降逆、化瘀排毒的功效，通过升清降浊可使肺部热邪祛除，瘀毒得解，气机通畅[15]。中医灌肠法因既可避过肝脏首过效应，又避免胃肠消化酶的破坏作用，利于药物更好地吸收而被用于多种急危重症的治疗。顾雯艳等[6]在常规治疗的基础上加用保留灌肠中药汤剂升降散治疗痰热壅肺型呼吸机相关性肺炎患者，证实该方法能够降低炎症因子水平和中医证候评分，提高疗效。王蠡等[7]研究发现，在痰热蕴肺型呼吸机相关性肺炎患者中采用升降散联合常规西医治疗方案，能有效地改善患者的临床症状，缩短ICU住院时间、机械通气时间，提高疗效。胡勇等[16]研究显示，天枢穴贴敷具有理气行滞、疏调肠腑的功效，在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果显著。笔者采用的天枢穴贴敷治疗是运用本院自配的敷贴膏，方中生大黄具有解毒消痈、泻热通便功效，可泄腑实之热，与生石膏配伍清肺胃热；金银花清热解毒，可透解表邪；黄芩清肺泄热；鱼腥草清热祛痰；苦杏仁清热宣肺、止咳平喘；浙贝母清肺化痰排脓；瓜蒌皮消痈散结。诸药合用，共奏清肺、化痰、定喘、泻热之功。因肺与大肠相表里，病理上肺失肃降时，肺气郁闭进而可导致腑气不通而加重胸闷、喘满等症状，因此，调整大肠的传导功能有助于肺的宣发肃降，泄腑中浊热有助于肺热的清解。本研究采用的自配敷贴膏作用于天枢穴，天枢穴为大肠经的募穴，药物与穴位的作用相合，可实现宣通肺气和通降腑气的双重作用。

本文结果发现，在动态顺应性、气道峰压、气道阻力方面，治疗后与对照组相比，观察组的动态顺应性升高更为明显，气道峰压、气道阻力降低更为显著(P<0.05)；可见，天枢穴贴敷联合升降散保留灌肠治疗能促进患者呼吸力学改善。同时在咳嗽气促、咳喘憋气、痰多稠黄等症状评分方面，与对照组比较，观察组各项评分更低(P<0.05)；提示随着呼吸道通气功能的改善，患者的临床症状也进一步得到缓解。

综上，天枢穴贴敷联合升降散保留灌肠治疗呼吸机相关性肺炎，能有效改善呼吸力学指标，缓解相应症状，临床疗效进一步提高，凸显出中医综合治疗本病的优势，具有良好的应用前景。