祝 琳 方淡思

(龙游县人民医院·浙江 龙游 324400) (嘉兴市中医医院·浙江 嘉兴 314000)

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，起病隐匿、持续时间长、反复发作，以慢性持续性的干咳为典型症状。CAV为儿童慢性咳嗽最常见病因，有调查显示CVA 占儿童慢性咳嗽病因构成的 41.95%[1]。若得不到及时、规范的诊治，可能发展成哮喘，严重影响儿童的生长发育[2-3]。西医治疗以β2受体激动剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等为主[4]，虽然可减轻气道炎性反应，缓解气道痉挛，但由于耐药性及副作用等问题，存在着长期使用疗效欠佳，患儿依从性较差，停药后易反复发作等问题。中医药疗法治疗咳嗽、哮喘历史悠久，能整体调节、辨证论治[5]。小儿推拿是中医学独具特色的外治疗法，简单易行，不仅安全无创伤，还可提高机体免疫力。笔者采用自拟泻肺利咽汤联合小儿推拿手法治疗小儿CVA(风热袭肺证)疗效理想，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月本院收治的咳嗽变异性哮喘患儿60 例，采用随机数字表法分成观察组和对照组。观察组30 例中男16 例、女14 例；年龄3～6 岁，平均(4.35±1.03)岁；病程2～15个月，平均(7.33±5.12)月；发作1～10 d，平均(5.56±1.24)d。对照组中男17 例，女13 例；年龄3～6 岁，平均(4.62±1.05)岁；病程2～16 个月，平均(7.81±5.45)月；发作1～9 d，平均(5.67±1.32)d。2 组患儿上述资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)中医辨证分型参照《中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘(制订)》中“风热袭肺证”标准[6]。2)儿童CAV诊断参照“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”[7]中相关标准。

1.3 纳入标准 1)符合上述儿童CVA诊断标准且中医辨证符合风热袭肺证；2)年龄>3 岁且<6 岁；3)患儿家长知情同意。

1.4 排除标准 1)典型哮喘已明确诊断的患儿；2)近 2个月使用过糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体阻滞剂和支气管扩张药的患儿；3)由鼻窦炎、肺结核等疾病引起的咳嗽、哮喘患儿；4)脑瘫患儿；5)合并心、肝、肾、造血系统等严重疾病的患儿；6)推拿选取部位有感染、破损、溃疡及瘢痕的患儿；7)过敏体质患儿；8)依从性差的患儿。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患儿均给予自拟泻肺利咽汤治疗，方剂组成：黄芩8 g、枇杷叶12 g、白屈菜10 g、薄荷12 g、桔梗10 g、甘草6 g、紫苏子6 g、前胡3 g、地龙3 g；加减：咽痛加射干，咳重加川贝母，便干加枳实，痰多加冬瓜子；每日1剂，加水煎至100 mL，早、中、晚分3次服用，7剂为1个疗程，共治疗4个疗程。观察组在自拟泻肺利咽汤治疗的基础上联合小儿推拿手法。取中脘、天突、肺俞、定喘、大椎、脾俞穴。操作方法：1)患儿取仰卧位，右手于患儿右侧以食指推揉法推揉中脘、天突穴，时间60 s，大鱼际由天突穴向下推揉至肋骨而后向胸部两侧用双拇指桡侧推拿30 s；2)患儿取俯卧位，右手于患儿左侧，于两侧定喘、大椎两处穴位施三指按揉法60 s，大鱼际向下肺俞推揉至肋骨向两侧推30 s，食指推揉脾俞穴60 s；每周两次，共治疗4周。

2.2 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中“咳嗽”的疗效标准和“儿童支气管哮喘防治常规(试行)”[9]相关内容结合咳嗽变异性哮喘的临床特点拟定。1)痊愈：咳嗽症状完全消失，其他伴随症状如咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等症状消失；2)有效：咳嗽症状好转，偶有发作，每日咳嗽次数减少，程度减轻，咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等伴随症状相继减少；3)无效：咳嗽症状未见改善，咳痰、喘、食欲不振、精神不佳等症状未见改善或加重。

2.3 观察指标 1)主要症状积分：治疗前后对两组患儿日间和夜间咳嗽、咽痒症状按照严重程度累计积分，轻度1分，中度2分，重度3分。2)免疫指标：治疗前后对两组患儿空腹静脉采血，采用 ELISA法检测血清免疫球蛋白E(IgE)、γ-干扰素(IFN-γ)水平。

2.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 泻肺利咽汤联合小儿推拿治疗CAV患儿的疗效 见表1。

表1 两组患儿疗效比较[例(%)]

3.2 泻肺利咽汤联合小儿推拿对CVA患儿主要症状的影响 见表2。

表2 两组患儿治疗前后主要症状积分比较分)

3.3 泻肺利咽汤联合小儿推拿对CVA患儿血清IgE、IFN-γ水平的影响 见表3。

表3 两组患儿治疗前后免疫功能指标比较

4 讨论

小儿咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，咳嗽是其唯一或主要临床表现[10]。中医学将该病归于“风咳”“哮咳”范畴，病位在肺，患儿感染外邪、饮食不当或接触易致敏物质，加之先天禀赋不足，肺、脾、肾脏气未充，功能发育尚未完善，肺失通调水道，脾失运化水湿，肾失蒸腾气化，水液代谢失常，导痰饮内伏，成为咳喘夙根。而小儿脏腑稚嫩，肺又为娇脏，肺卫不固，易受外邪侵袭；素有痰饮内伏，复遇外感诱发，肺失宣降，引发本病。本文讨论的为风热袭肺型CAV。治疗上针对风热袭肺型CAV病因病机，治疗上当以疏风清热、解痉止咳为主要治法。本研究采用随机对照的方法观察了自拟泻肺利咽汤联合小儿推拿对风热袭肺型CAV患儿的作用效果。结果显示，观察组总有效率明显优于对照组，且治疗后两组风热袭肺型CAV患儿咽痒、日间和夜间咳嗽症状积分较疗前明显减低，同时观察组患儿减低更显著，对此结果笔者分析如下。自拟泻肺利咽汤方中黄芩味苦性寒，归肺、脾、大肠、小肠经，有清热燥湿、泻火解毒之功效，本品“最善清肺经气分之热”(《医学衷中参西录》)，又能“定肺热之喘嗽”(《本草正义》)；现代药理研究表明，黄芩有解热、抗菌、抗炎、缓解气管收缩、抗过敏等作用[11]84。枇杷叶味苦、性微寒，归肺、胃经，有清肺止咳、降逆之功效，本品主入肺经，长于清肺止咳、降逆定喘，为治疗咳喘之要药；现代药理研究表明，枇杷叶有镇咳、平喘、祛痰、抗炎、抗菌等作用[11]325。前胡味苦、辛，性微寒，有降气化痰、散风清热之功效，《本草纲目》记载：“清肺热，化痰热，散风邪”。白屈菜味苦、性凉，归 肺、心、肾经，有止咳平喘、解痉止痛之功效。地龙味咸、性寒，归肝、肺、脾、膀胱经，长于清肺热、平喘息；现代药理研究表明，地龙有解热、镇静、抗炎、抗菌、平喘、利尿等作用[11]254。桔梗味苦、辛，性平，归肺经，有宣肺祛痰、利咽之功，《本草求真》言：“桔梗系开肺气之药，可为诸药舟揖，载之上浮”。紫苏子味辛、性温，归肺、大肠经，有降气止咳、化痰平喘之功效，善平降上逆的肺气；药理研究表明，其具有止咳平喘等作用[12]。薄荷味辛性凉，归肺、肝经，有疏散风热、利咽之功，《本草纲目》载薄荷：“利咽喉口齿诸病”；现代药理研究表明，薄荷具有抗炎、抗病毒、抗氧化等药理作用[13]。甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经，具有益气补中、清热解毒、祛痰止咳、调和药性之功，味道回甘，可改善整个药方的口感；现代药理研究表明，甘草提取物有抗炎、解毒、免疫调节等方面的药理作用[14]。

作为中医特色疗法之一的小儿推拿是绿色安全的自然疗法，在家长及患儿的接受度很高，大量临床观察数据证实小儿推拿在治疗小儿CVA疾病中疗效确切[15-16]。笔者将之与自拟中药汤剂相结合用于CVA患儿。

所选穴位中天突穴属任脉，可通利气道、降逆化痰，刺激该穴缓解支气管平滑肌痉挛之功效[17-18]；《玉龙经》云：“哮喘之证最难当，夜间不睡气遑遑，天突妙穴宜寻得”；《百症赋》曰：“咳嗽连声，肺俞须迎天突穴”。肺俞穴归足太阳膀胱经，其位于后背上部与肺脏相应，手太阴肺经也通于胸，肺脏经络气血输注于此，刺激该穴具有止咳平喘、温肺化饮之效，《针灸资生经》云：“肺俞治疗喘与哮，凡有喘与哮者，按肺俞无不酸痛……”。大椎在后背正中线上，属督脉，为三阳、督脉之会，刺激督脉经穴位有通调五脏、平衡阴阳、调节气机、宽中理肺的作用，大椎穴可泻热、止喘咳。定喘穴能够通宣理肺、止咳平喘，是治疗支气管哮喘和支气管炎的常用穴。刺激中脘、脾俞可健脾和胃、助运化，取“培土生金”之意。

咳嗽变异性哮喘与患儿自身免疫系统紊乱密切相关[19]。近年学者普遍认为 Th1/Th2失衡是哮喘及咳嗽变异性哮喘发病的重要相关机制[20]。作为Th1细胞的主要组成的IFN-γ能对抗Th2 细胞作用，抑制 Th2 的分化，调节 Th1/Th2的平衡状态[21]。Ig E介导Ⅰ型变态反应，是过敏反应的生物标志物和中间产物，其与变应原交联可引起气道黏膜嗜酸性细胞聚集，炎性细胞增多，血管通透性增高，呼吸道黏液分泌增加，黏膜水肿，平滑肌痉挛，形成气道慢性炎症及气道高反应性。有研究显示，咳嗽变异性哮喘血清IgE水平明显升高[22]。本研究结果显示，治疗后患儿IFN-γ水平较治疗前明显提升且高于对照组治疗后(P<0.05)，观察组患儿血清IgE水平较治疗前明显减低且显著低于对照组疗后(P<0.05)。

综上所述，自拟泻肺利咽汤联合小儿推拿对风热袭肺型CAV患儿治疗效果显著，可显著改善患儿主要临床症状，有效调节患儿血清IFN-γ、IgE水平。