戴益慧，唐娅琴

(浙江省中医院·浙江 杭州 310000)

肠内营养(enteral nutrition，EN)是临床神经科、重症医学科、烧伤科、消化科、外科等临床科室常用的营养支持的重要方式之一，通过EN支持治疗可改善、维持危重患者所需的基本营养[1]，其也是最符合机体生理学、对危重患者进行支持治疗的最经济的措施[2]。由于中风患者在肠内营养支持治疗的过程中多种因素导致胃肠功能紊乱、肠道黏膜损伤、肠道菌群失调等影响，部分患者在肠内营养支持治疗后易发生肠道不耐受而出现腹泻，即肠内营养相关性腹泻(enteral nutrition associated diarrhea，ENAD)[3]。此部分患者病情危重，腹泻又导致胃肠道吸收能力降低，造成患者免疫力、营养状态等进一步下降，引起患者病情恶化；此外随着腹泻次数的增加，患者会阴部、臀部、骶尾部的皮肤刺激也增多，易诱发失禁性皮炎、继发皮肤感染等，不利于患者病情的控制和疾病的预后[4]，同时也造成临床护理压力的增加[5]。目前对于肠内营养相关性腹泻的治疗，西医常给予肠道益生菌、膳食纤维、保护胃肠黏膜、止泻等对症治疗，但治疗后易反复发作、且疗效欠佳[6]。中医外治法在消化系统疾病的治疗方面有显著的疗效，并且不经胃肠道给药，对患者的消化系统刺激小[7]，与西医药联合可提高临床疗效。本研究应用砭石隔药灸治疗中风患者肠内营养相关性腹泻，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2018 年1 月—2020 年12 月治疗的65 例中风患者经鼻胃管给予肠内营养后并发生腹泻者，按照随机数字表法将符合纳入、排除标准的患者分为对照组(32 例)和观察组(33 例)。对照组患中男性18 例，女性14 例；年龄在50～81 岁，平均(57.3±9.6)岁；肠内营养时间最短者4 d，最长者 2 个月，平均(19.5±3.2)d；腹泻病程最短者1 d,最长者15 d,平均(6.3±1.7)d；腹泻分级[8]：轻度18 例、中度11 例、重度3 例。观察组患者中男性19 例，女性14 例；年龄40～83 岁，平均(59.1±8.7)岁；肠内营养时间最短者7 d,最长者3 个月，平均(21.6±3.9) d；病程最短者3 d,最长者16 d,平均(7.1±1.4)d；腹泻分级：轻度21 例、中度8 例、重度4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)参照《中国腹泻病诊断治疗方案》[9]诊断为肠内营养相关性腹泻者；2)参照《泄泻中医诊疗专家共识意见》[10]辨证属于脾肾阳虚证者；3)40 岁≤年龄≤85 岁；4)患者及家属知情并同意。

1.3 排除标准 1)肠内营养治疗之前存在腹泻者；2)因感染、肿瘤、痢疾、霍乱、中毒、寄生虫感染等其他原因引起腹泻者；3)并发弥散性血管内凝血、休克、消化道大出血、肺栓塞、肾衰等严重并发症者；4)施治部位皮肤有破溃、损伤、感染、皮疹、瘢痕等疾患者；5)合并有心血管、呼吸、内分泌、免疫、精神等系统严重疾患者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者经鼻胃管给予蒙脱石散[博福-益普生(天津)制药有限公司，国药准字H20000690，规格：3 g/袋)，将药剂溶于50 mL的温开水中摇匀后，首次剂量加倍，每次1 袋，每天3次，连续治疗2 周；此外根据患者的具体情况给予调节肠道菌群、膳食纤维、防治水电解质紊乱、营养支持等对症治疗。观察组患者在对照组基础上予砭石隔药灸辅助治疗，施治前先制作药膏，取干姜 15 g，黄芪 15 g，白术 12 g，熟地黄 9 g，炮附子 9 g，肉桂 6 g，仙灵脾 12 g，薏苡仁 12 g，茯苓 15 g，焦山楂 12 g，炙甘草 9 g粉细末，姜汁适量调匀制成药膏。取神阙穴，75 %酒精穴位皮肤消毒，将脱脂棉制成方形置于穴位上，将砭石碗式温灸器(山东泗滨黑砭石制作)放置于脱脂棉片上将已制成的药膏放入砭石碗式温灸器中，取适量艾绒制成圆锥形的艾炷放于中药药膏上点燃，共灸5 壮。施治前告知注意事项，询问(中药、艾烟)过敏史及既往史，治疗过程中注意观察局部皮肤，询问患者有无不适，防止烫伤皮肤；1 次/日，连续治疗2 周。

2.2 疗效标准 两组患者治疗后参照《泄泻中医诊疗专家共识意见》[10]评定疗效。

2.3 观察指标

2.3.1 中医症状积分 治疗前后评价晨起泄泻、大便清稀、完谷不化、脐腹冷痛、形寒肢冷、腰膝酸软6 项脾肾阳虚证症状，依无、轻、中、重分别计0、2、4、6分。

2.3.2 肠内营养耐受性评分 治疗前后采用肠内营养耐受性评分表评价肠内营养耐受性情况，该评分从腹痛、腹胀、腹内压、恶心呕吐等7个方面综合评价患者肠内营养耐受性情况，总分0～56 分，评分越高表示肠内营养耐受性越差。

2.3.3 胃肠病生存质量指数 治疗前后采用胃肠病生存质量指数(gastrointestinal quality of life in-dex，GEQLI)评价生活质量，GEQLI从疾病与治疗、生理功能、日常生活能力、精神心理状况等方面综合评价患者生活质量，总分0～144 分，评分越高表示生活质量越好。

2.3.4 营养状态受损评分 治疗前后评价营养状态受损情况，具体为：0分，营养状态正常；1分，体质量减少5 %，或与正常需要摄入食物量比较下降25 %～50%；2分，体质量减少5 %，或与正常需要摄入食物量比较下降50%～75%；3分，体质量减少5 %，或与正常需要摄入食物量比较下降50%～75%，体质指数(BMI)<18.5 kg/m2且患者一般情况较差。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后症状积分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后症状积分比较分)

3.3 2组患者治疗前后肠内营养耐受性评分、GEQLI、营养状态受损评分比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后肠内营养耐受性评分、GEQLI及营养状态受损评分比较分)

4 讨论

EN支持治疗是中风重症患者最重要的营养支持途径，可直接将食物、药物、营养制剂送达患者的消化道，通过肠内营养还可减轻机体炎性反应、维持和保护胃肠道对营养物质的吸收功能、有助于维持肠道的渗透压[11]，但在治疗过程中患者往往会出现多种并发症，腹泻是其最常见并发症之一，严重的腹泻会导致发热、电解质紊乱、肾衰竭等后果时，需停止肠内营养支持治疗[12]，对患者的营养状况和疾病的康复产生不利影响。流行病学研究显示，在重症患者发生腹泻中ENAD的发生率占其首位，约为46.4 %～60 %[13]；因此积极有效地防治、降低EN支持治疗期间患者腹泻的发生率，对患者的营养状态和疾病预后具有重要的意义。

ENAD中医归属于“泄泻”等范畴，其病因病机为患者病情危重，机体气血、阳气暴泄，脾阳不足，无以运化水谷精微，则无以滋养先天之本，肾阳衰弱，命门之火不足，脾失温煦，进一步引起水谷不化而为湿与滞，湿与滞阻滞于肠腑，大小肠功能失司，清浊不分，混杂而下则发为泄泻。故《素问·脏气法时论》中曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”明·张介宾在《景岳全书·泄泻》中指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”可见本病病机关键为脾肾阳虚，病位在肠腑，与脾肾两脏密切相关，治宜温肾健脾、补中益气。本研究应用砭石隔药灸辅助治疗中风患者肠内营养相关性腹泻，隔药灸药膏中干姜温中散寒，黄芪、白术益气健脾，熟地黄补血滋阴、益精填髓，阴中求阳，炮附子补火助阳，肉桂补火助阳、引火归源、散寒止痛，仙灵脾补肾助阳，薏苡仁、茯苓健脾渗湿止泻，焦山楂消食健胃、行气散瘀，炙甘草益气补脾和胃、调和诸药；诸药合用共起温肾健脾、补中益气之功效。所选穴位神阙穴可培元固本、回阳救脱、和胃理肠，《砭经》中曰“砭之用，首在于热。”使用砭石与艾灸结合将砭石与艾灸的温热效应及药膏的药效通过神阙穴及所连经络，传至脏腑[14-15]，以实现长时间、舒适的物理能量调养，达到温肾健脾、补中益气的效果。

本研究结果显示，经治疗后观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，两组患者晨起泄泻、大便清稀、完谷不化、脐腹冷痛、形寒肢冷、腰膝酸软等脾肾阳虚证症状评分均下降(P<0.05)，观察组下降更明显(P<0.05)；两组患者肠内营养耐受性评分及营养状态受损评分降低(P<0.05)、GEQLI评分升高(P<0.05)，观察组上述指标改善更明显(P<0.05)。可见，砭石隔药灸辅助治疗中风患者肠内营养相关性腹泻，可减轻患者临床症状，增加肠内营养耐受性、减轻患者营养状态受损，从而有助于提高患者的生活质量，提高临床疗效。