雒琪玥 柳叶语 罗依麟 满毅

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院种植科 成都 610041

无牙颌是没有任何天然恒牙的状态[1]，与患者的生活质量密切相关[2]。种植体支持式固定义齿已被证明是无牙颌修复的一种可行的治疗选择，具有可预期的结果。全口种植修复遵循修复为导向的原则[3]，因此术前获得符合患者面部美学及正确的颌位关系的修复体尤为关键。同时，无牙颌种植中，建议使用黏膜支持式导板，从而可以按照术前设计精准植入、操作微创及缩短手术时间，而一个准确的黏膜支持式导板同样要求精准的印模和良好的修复体预告。传统工作流程中，在设计黏膜支持式手术导板之前，患者至少需要就诊4次，包括：初印模制取、终印模制取、蜡型试戴，以及最终使用扫描义齿进行双扫程序。

有学者[4]提出，将锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）、口内扫描及口外面部扫描数据融合，构建出包含颅面部骨组织、剩余牙列（及口内周围软组织）、颌面部软组织在内的三维（3-dimensional，3D）虚拟患者，结合计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD-CAM）及3D打印技术，可实现以面部美学及修复为导向的虚拟设计及修复体加工制作，作为模拟治疗计划、探索患者期望的有效沟通工具。3D虚拟患者在无牙颌种植固定修复中已有报道[5-7]，但结合面扫、3D打印个别托盘及哥特式弓的全数字化流程还未见临床报道。

本文描述了一种改进的无牙颌种植修复数字化工作流程，其中包括3D打印个别托盘和哥特式弓，以获得准确的软组织形态并确定正中关系（centric relation,CR）、面部扫描用于捕获面部软组织的静态轮廓等技术，将术前就诊次数减少至2次。

1 病例报告

1.1 基本情况

患者，男，51岁，因无牙颌希望进行全口种植修复就诊于四川大学华西口腔医院种植科（图1）。未发现系统性疾病或夜磨牙、吸烟习惯。临床及影像学检查均未发现颞下颌关节不适或进行性损伤。颌位关系稳定，未见前伸习惯；颌间距离充足；角化黏膜充足。口外检查可见患者唇部无明显凹陷。影像学检查见无严重的骨萎缩。按照ITI Treatment Guide中对无牙颌的治疗原则[8]，种植体支持式固定义齿修复符合该患者的适应证，在讨论了不同的治疗方案后，患者选择行上下颌种植体支持式固定义齿修复。

图1 治疗前口内观Fig 1 Intraoral pretreatment condition

1.2 治疗流程

1.2.1 初诊使用高流动性藻酸盐材料（Zhermack公司，德国）进行无压力初印模制取。用正中托盘（Ivoclar Vivadent公司，日本）记录初步正中关系和垂直距离。

1.2.2 初诊后技工室流程扫描初印模和初步正中关系后，上虚拟架，根据扫描数据设计并打印带有堤的个别托盘。3D打印哥特式弓描记板、哥特式弓引导板、描记螺钉。为避免终印模制取边缘整塑过程中影响舌体运动，描记板与引导板均为可拆卸形式，通过两个沟槽与堤连接。这种装置的优点在于聚乳酸材料作为打印材料替换了传统哥特式弓装置中的金属，避免了放射影像中的金属伪影，使得患者可以在第2次就诊时戴着个别托盘及哥特式弓拍摄CBCT，简化治疗流程。同时，可以简化临床医生对哥特式弓的组装与调整，从而可以更简便地进行哥特式弓描记[9]。

用基托树脂（Yamahachi Dental Material公司，日本）将哥特式弓描记板和引导板固定在堤上。此时利用发音法确定最终的垂直距离：嘱患者从70倒数至50，若此过程中描记板与引导板之间出现2～3 mm空隙，即为合适的咬合垂直距离。将描记螺钉拧入引导板，并调整螺钉高度至确定的咬合垂直距离。然后用蜡固定螺钉，引导患者完成哥特式弓描记，并获取习惯性叩击点。

此患者哥特式弓描记轨迹呈典型箭头形状，且习惯性叩击点位于描记轨迹顶点，这反映出正中关系与肌肉位置相协调，是理想的咬合位[10]。然而，如果颞下颌关节有形态变化，或不良修复史导致的不健康咬合习惯，或系统性疾病导致的非自觉下颌运动等情况，将引起哥特式弓描记顶点不稳定，且与习惯性叩击点一致性欠佳[11-12]。

将CR位确定为哥特式弓轨迹的顶点并用咬合硅橡胶（Coltene公司，瑞士）记录这一位置。双扫法拍摄术前CBCT，即患者戴用上下颌终印模及哥特式弓和咬合硅橡胶拍摄CBCT，再用CBCT单独扫描上、下颌终印模。使用3D面部扫描仪（Zirkonzahn公司，意大利）获取患者微笑状态下的面部软组织轮廓。面部扫描时嘱患者发/m/、/i/、/s/、/f/音分别进行扫描，作为虚拟排牙时评估发音的参考。最后，患者站在立式面弓（Zirkonzahn公司，意大利）前进行扫描，完成面弓转移。

1.2.4 第2次就诊后技工室流程将面部软组织数据、大视野CBCT数据和印模数据叠加后，在软件（Zirkonzahn公司，意大利）中建立一个3D虚拟患者。通过立式面弓获取面部软组织在虚拟架上的位置。而面部扫描时患者口内所咬的带有8个标记点的转移叉可用于获取上颌与面部软组织的相对关系。通过转移叉即可确定上颌在虚拟架上的位置。上、下颌印模通过咬合硅橡胶复位至患者正中关系，同时扫描上下颌印模即可将哥特式弓确定的正中关系转移到虚拟架中。根据正中关系和面部软组织信息（包括微笑时上唇曲线、按照年龄计算出上唇下上前牙的暴露量、矢状面中线和瞳孔连线），在虚拟架中进行虚拟排牙[13]。由于获取了患者发音状态下唇部位置，且在架指导下进行调，此虚拟排牙既可以评估面部美学，也可以评估发音及咬合功能。患者对虚拟排牙满意后，进行手术设计。根据理想修复体位置及外形，为上、下颌分别设计了6枚种植体。

完成种植体设计后，制作了2种类型的导板。导板1是使用CAD-CAM切削的固位针定位及修复导板。它的上、下颌分别包含4个固位针套筒，用于确定固位针的位置；同时有预成的即刻修复体，用于术中pick-up及术后及时修复，修复体与导板之间通过4个卡扣紧密连接。导板2是种植导板，每个导板分别含4个固位针套筒，通过导板1确定的固位针位置就位并固定种植导板；同时含有6个种植套筒，用于引导种植体窝洞预备及植入。

1.2.5 第3次就诊局麻下，就位导板1，嘱患者咬合，预备固位针钉道。然后，基于相同的位置参考就位并固定导板2。手术采取小翻瓣的形式，用亚甲蓝染液在种植导环对应的黏膜上做标记，确定种植位点，取下导板后沿标记做长约6～8 mm全厚切口，局部翻全厚瓣至暴露骨面。这样既减少了软组织环切对角化黏膜的损失，又不影响导板就位。全程引导下在上、下颌共植入12枚Straumann®骨水平锥形种植体。除1枚种植体外，所有种植体均达到35 N·cm扭矩。该种植体不参与即刻负重。

在初期稳定性达到35 N·cm的11枚种植体上连接螺丝固位基台，并以35 N·cm的扭矩拧紧。重新就位导板1。用自聚合丙烯酸树脂（Yamahachi Dental Material公司，日本）将修复体连接到基台上。待树脂凝固后，将临时修复体取下，并在口外加工完成（图2A）。试戴修复体时，对咬合和美学进行了评估，并进行了轻微调整（图2B）。消除了正中咬合的早接触和侧方运动时的咬合干扰，调整至正中咬合时前后牙咬合点分布均匀，前伸运动由中切牙引导，侧方运动由尖牙引导。抛光后，临时基台加力至15 N·cm扭矩。患者对修复效果满意（图3）。

图2 术后情况Fig 2 Postoperative situation

图3 美学效果Fig 3 Esthetic results

术后医嘱包括软性饮食；每天服用2次阿莫西林，持续5 d；并用0.12%氯己定溶液漱口，每天3次，持续1周。

2 讨论

种植体支持式固定义齿已被证明是一种可行的无牙颌修复治疗选择，具有可预测的效果[14-16]。为获得更有利的美学和功能结果，临床操作中需遵循“修复引导的种植体植入”的理念[17]。CADCAM技术通过整合骨组织、周围软组织和理想修复体的信息，实现种植体位置的虚拟规划，提高术前设计和术后结果的一致性。

在无牙颌患者中，建议使用黏膜支持式外科导板，具有微创操作、缩短手术时间和减少术后不适的优点[18-19]。在数据收集过程中，通常采用基于放射标记点的双扫描技术来叠加扫描义齿和颅颌面CBCT数据。为确保黏膜支持式外科导板的准确性，扫描义齿组织面与患者软组织的最佳匹配至关重要[20-21]。

在确定下颌位置时，CR位被广泛采用，因为它是临床上可重复的参考位置，可用于建立功能性咬合关系和和谐的口颌系统[22]。文献中描述了多种确定CR位的方法[23]。其中，哥特式弓描记是全口义齿CR位记录最常用的方法之一[24]，可以更好地评估髁突在颞下颌关节中的位置[25-26]。

口外3D面部扫描技术已被用于获取面部软组织的静态轮廓，以辅助临床评估[27-29]。多项研究表明，颅颌面骨骼、口外面部轮廓和/或牙列的数字文件可以合并创建3D虚拟模型[30-33]。在3D虚拟患者中，可以完成硬组织和软组织的评估，这为临床医生以可预测的方式规划计算机引导的手术和即时可视化提供了机会[4]。

本病例中提出的无牙颌种植修复数字工作流程的优点如下。首先，CR位在整个治疗过程中可重复并贯穿始终。正确的颌位关系是修复体保持长期稳定性的关键因素。正中关系在治疗之初通过哥特式弓描记记录下来。在此基础上，相应地完成了虚拟排牙、修复引导的种植手术、CADCAM辅助的即刻修复。其次，3D打印装置（带有哥特式弓的个别托盘）帮助临床医生简化哥特式弓的装配和调整，从而更有效地记录正中关系。第三，为术前诊断和治疗规划构建了一个3D虚拟患者，从而简化了术前程序。面部分析是微笑设计的基本步骤，特别是在美学区和无牙颌修复情况下。在这个数字化工作流程中，对戴有终印模的无牙患者进行了面部扫描和CBCT扫描。这样，术前评估所需的所有软组织和硬组织信息均可在第2次就诊时收集。在合并面部信息和模型数据后，创建了一个3D虚拟患者，可以此设计满足功能和美学要求的理想修复体。种植手术及即刻修复将在第3次就诊时进行，患者的治疗周期将缩短。第四，带固位针的黏膜支持式导板可以增加手术导板的稳定性，从而减少种植体最终位置的偏差。在此病例中，采用功能性印模精确复制黏膜轮廓，提高了黏膜支持式导板的准确性。此外，当患者在正确的咬合垂直距离（occlusal vertical dimension，OVD）和下颌位置咬合时，确定固位针位置，这提高了固位针的精度。

结合3D打印哥特式弓以确定正中关系、面部扫描获取面部软组织轮廓作为美学及发音参考的全数字化无牙颌种植修复工作流程将患者术前就诊次数减少至2次，第3次就诊即可行导板引导下种植体植入及即刻修复，缩短了治疗时间，提高治疗精度及美学、功能结果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。