张心知

尽管我国脑卒中后康复治疗比以往更让病人熟知，但是缺血性脑卒中后手部屈曲痉挛的病人仍较多，严重影响了病人的功能恢复。越来越多的临床研究也证实，针灸疗法对脑卒中后遗症有较好疗效，无论在软瘫期、痉挛期还是后遗症期都展现出了其独特的优势，能促进神经功能的恢复，提高病人的生存质量[1-2]。本研究观察电针外关、外劳宫穴联合康复训练治疗缺血脑卒中后手指屈曲痉挛的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2020年12月在常熟市第一人民医院康复科就诊的缺血性脑卒中后手指屈曲挛缩的病人50例，采用随机数字表法分为两组。观察组25例，男11例，女14例；年龄44～79(65.16±9.20)岁；病程61～170(100.12±32.14)d。对照组25例，男12例，女13例；年龄45～78(65.96±8.98)岁；病程65～167(102.56±31.15)d。两组病人性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]；西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]。

1.3 纳入标准 ①符合中医中风病的诊断标准；②符合西医缺血性脑卒中的诊断标准；③病程2～6个月；④年龄<80岁；⑤手指屈曲痉挛为脑梗死所致者；⑥改良Ashworth痉挛分级1～3级；⑦意识清楚，生命体征平稳；⑧具有良好的依从性；⑨病人及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①严重认知障碍者；②合并有感染、深静脉血栓等其他疾病者；③合并其他手腕及手指关节疾病者；④同时进行其他降低肌张力治疗者。

1.5 治疗方法 两组病人均口服二级预防用药，进行上下肢康复训练，积极控制基础疾病。

1.5.1 观察组 取患侧肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、外劳宫、八邪穴。针刺部位皮肤常规消毒后，采用0.25 mm×40 mm一次性毫针，按各腧穴常规针刺方法刺入穴位，外关及外劳宫穴施以捻转补法，以出现该手指端有伸展动作为佳；其余穴位施以平补平泻，局部有酸胀感为度。在外关及外劳宫穴处施加电针刺激，采用华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪，波形选择连续波，频率40 Hz，接上电针后调整输出强度，以出现病人手指的伸展动作为度，强度以病人能耐受为度，一次留针30 min。针灸治疗结束后行偏瘫手功能训练，包括物理治疗、作业治疗、物理因子治疗等，由专业康复治疗师完成。

1.5.2 对照组 病人行偏瘫手功能训练，方法同观察组。

1.5.3 疗程 1周进行5次，4周为1个疗程，1个疗程后休息7 d，治疗1个疗程及3个疗程后评估治疗效果。

1.6 观察指标 ①采用改良Ashworth量表评定病人痉挛程度，具体标准：0级计0分，1级计1分，1+级计2分，2级计3分，3级计4分[5]。分值越大，痉挛程度越高。②采用Fugl-Meyer 评价量表(FMA)中的手部独立测试项目评价病人手功能，共 7 项内容，包括集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱抓握、球形抓握。每项检查内容根据完成情况分别计 0分、1分、2 分，单侧最高 14 分[5]。分值越大，手功能越好。③采用改良Barthel指数量表(ADL)评分评价病人生活自理能力，分值为0～100分[5]。分值越大，生活自理能力越好。分别于治疗前、治疗1个疗程后及3个疗程后进行评定，均由同一位康复医师完成。

2 结 果

两组治疗前改良Ashworth评分、FMA评分、ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组治疗1个疗程后、3个疗程后改良Ashworth评分、FMA评分、ADL 评分均较治疗前明显改善(P<0.01)，且观察组治疗1个疗程、3个疗程后改良Ashworth评分、FMA评分、ADL评分均优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组改良Ashworth评分、FMA评分、ADL评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

患侧肌张力增高是脑卒中后的阶段性病程，处理不当往往影响病人的肢体运动功能恢复，甚至出现肌腱挛缩、关节畸形，严重影响病人日常生活。而在偏瘫侧肢体，因患手的主动肌运动功能恢复最难、最缓慢，不能在脑卒中恢复的黄金时期有效抵抗异常增高的屈肌张力，使手部的痉挛比肢体痉挛更为突出，而增高的肌张力反过来又给手部的自主伸肌运动的恢复带来障碍，因此，患手的痉挛成为临床诊治的一个难点。本研究取外劳宫穴及外关穴行电针治疗结合患手康复功能锻炼治疗缺血脑卒中后手指屈曲痉挛，可缓解病人手部张力、提高患手运动功能，且观察治疗3个疗程后病情没有反复，效果较为满意。

中医学早有记载：外劳宫穴，为经外奇穴，可治手指麻木，手指屈伸不利。而外关穴，为手少阳三焦经络穴，八脉交会穴之一，通阳维脉。《灵枢·脉经》：“三焦者，原气之别使，主持诸气”，三焦主通调水道，针刺三焦经络穴外关，可调节三焦经气血，调节全身津液输布，从而疏利关节；维脉的功能是“维络于身”，对全身气血起到调节作用，阳维维系诸阳经，主一身之阳；针刺外关可鼓舞全身阳气，疏散病邪。有学者认为，造成中风后痉挛的主要病因病机是风、寒、湿邪气及陈旧的瘀血留滞壅塞经络，气血运行失常，筋骨失濡，机关不利，发为痉挛[6]。本研究针刺外劳宫穴及外关穴，运用补法，取其补益三焦，通调气血津液，通阳维脉，调节一身阳气，使气行血行，血行则风、寒、湿邪得散，血行则瘀祛，瘀祛则新生，经脉关节得以重新濡养，痉挛得以缓解。

从现代穴位解剖来看，外劳宫穴位于手背部，穴位下为第二、三骨间肌，外关穴位于腕背侧，穴位下为拇长伸肌和食指伸肌，现代康复医学认为，拇指是手部各指的关键，拇指的功能又占到整个手功能的60%，故在缓解手部屈曲异常张力时，缓解拇指的内收尤其重要，Bobath理论指出，拇指为手部的关键点，拇指外展，可促进所有手指伸展[7]；针刺外劳宫穴及外关穴可有效刺激骨间肌及拇、食指伸肌，该肌群是手部屈曲张力的拮抗肌，电针该肌群可有效缓解屈肌张力。王洋岗等[8]采用电针拮抗肌腧穴治疗脑卒中后上肢痉挛，取得较好疗效。

现代研究也证实，中风病引起的肢体痉挛，其原因与神经递质及其传送过程相关。电针能够参与到突触结合蛋白 I、γ- 氨基丁酸、多巴胺等神经活性物质的输送过程中，并在缓解痉挛、增强康复质量方面发挥重要的作用[9-11]。

综上所述，电针外劳宫及外关穴能激发气血，调节一身阴阳，刺激手部痉挛肌群的拮抗肌群收缩，康复训练利用现代综合康复技术使神经功能重建，在恢复脑卒中后病人的运动功能有很好的疗效。本研究采用两者相结合的方法治疗缺血脑卒中后手指屈曲痉挛，较单独康复训练疗效佳，可更好地改善病人手部痉挛、提高患手运动功能及生活自理能力。