黄萍萍，宋清雅，张宏伟，袁 慧，张智博，马晓昌

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，是指冠状动脉发生粥样硬化性病变，导致血管狭窄或闭塞，从而引起心肌缺血缺氧甚至坏死的一大类疾病。随着人口老龄化进程的加快及生活方式的改变，目前我国的心血管疾病患病率处于持续上升阶段，据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》[1]推算，我国心血管患病人数已高达3.3亿人，较2018年增长0.4亿人，其中，冠心病患病人数已高达 1 100万人。目前西医对冠心病的治疗主要以降低心肌耗氧量和改善冠状动脉血供为目标，治疗方式包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、血运重建等。PCI是当前治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的最重要手段之一，据统计，我国登记注册完成PCI的人数位居世界第二[2]。然而PCI术后的冠心病病人经常会出现急性支架内血栓形成等一系列并发症。目前，西医主要使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂以稳定血流动力学状态，从而预防此类不良事件的发生[3]，但这种治疗方案会引起消化道出血、脑出血等副作用[4]。中医学将此类PCI术后并发症归为“血瘀”范畴，活血化瘀为主的治法常贯穿疾病治疗的各个阶段，且在临床上取得了很好的治疗效果[5]。马晓昌教授为中国中医科学院西苑医院心血管二科主任，博士生导师，全国第二批名老中医学术经验传承继承人，师从国医大师陈可冀院士，从事中西医结合治疗心血管疾病30余年，有着丰富的临床诊疗经验。针对PCI术后并发症的治疗，马晓昌教授在瘀血证候的基础上，考虑到现代人的饮食习惯和生活方式，认为痰、热、瘀相互胶着共同作用引起PCI术后并发症的发生，再加上病人术后“本虚”的疾病特点，故常以活血化瘀、祛痰清热、益气温阳滋阴立法进行论治，在改善病人PCI术后并发症方面取得了很好的疗效。本研究基于中医传承计算平台V3.0系统，对马晓昌教授门诊病例中的PCI术后的用药进行分析，以期为PCI术后并发症的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 收集2015年1月—2021年1月于中国中医科学院西苑医院马晓昌教授门诊就诊的PCI术后病人的电子病历。

1.2 纳入标准 ①有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史且进行过PCI手术；②电子病历信息及处方完整；③以中药汤剂为主要治疗方法。

1.3 排除诊断 ①合并严重脏器衰竭；②参考《中医病症诊断疗效标准》[6]评定标准，治疗无效或加重；③合并发热、感染、凝血障碍、出血性疾病或出血风险高。

1.4 数据录入与核对 建立PCI术后医案数据库，将符合纳入标准的处方信息录入中医传承辅助平台V 3.0。由2人筛选、2人核对，以保证数据的准确性。

1.5 中药名称标准化 参考2015年版《中华人民共和国药典》[5]对中药名称进行标准化处理，去掉药物炮制方法、产地等，如“法半夏”规范为“半夏”，“燀桃仁”规范为“桃仁”，“炙甘草”规范为“甘草”等。

1.6 数据分析 基于中医传承计算平台V3.0，对中药及其四气、五味、归经、功效的频次进行描述性统计，并以Excel 2007辅助作表，对核心药物组合、关联规则、聚类分析进行数据导出。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入处方352首，涉及病人128例，其中男85例，女43例，年龄33～88岁。

2.2 药物频次统计 共纳入药物169种，频次≥35次的中药有50种，居前10位依次是丹参、半夏、茯苓、延胡索、郁金、红景天、陈皮、鸡血藤、薏苡仁、车前草。详见表1。

表1 PCI术后药物使用频次(频次≥35次) 单位：次

2.3 药物四气五味分布 共纳入169种药物，四气主要包括寒、热、温、凉、平，五味主要包括辛、苦、甘、咸、酸。结果显示，四气中寒、温两种性质的药物使用频率较高，分别占36.78%、36.54%，五味中以苦、甘、辛三味最为常见，分别占37.63%、34.31%、22.57%。详见表2、表3。

表2 PCI术后使用药物的四气分析

表3 PCI术后使用药物的五味分析

2.4 药物归经分布 归经分析得到药物归经12条，各经出现频次依次为肝经3 803次(19.21%)、肺经3 460次(17.48%)、脾经3 144次(15.88%)、心经2 668次(13.48%)、胃经2498次(12.62%)、肾经1519次(7.67%)、大肠经933次(4.71%)、胆经779次(3.94%)、小肠经429次(2.17%)、膀胱经425次(2.14%)、心包经123次(0.62%)、三焦经14次(0.07%)。详见图1。

图1 PCI术后使用药物的归经统计雷达图

2.5 药物功效分布 使用频次最多的前5类中药的功效类别依次是活血化瘀类、补虚类、利水渗湿类、清热类、理气类，体现了马晓昌教授以活血化瘀、祛痰清热、益气温阳滋阴为原则立法。详见表4。

表4 PCI术后使用药物的功效分布 单位：次

2.6 核心组合频次 以分析结果为基础，按照惩罚度与相关度的约束，演变出2～4味药的核心组合。详见表5。

表5 核心药物组合的频次统计

2.7 核心药物关联规则 设置支持度为240，置信度为0.9，对所纳入的352首处方进行药物关联规则分析。详见表6。

表6 PCI术后使用药物的核心药物关联规则分析

2.8 聚类分析 设置聚类个数为9，得到9个治疗PCI术后的核心药物组合，详见表7。方剂聚类分析见图2。

表7 PCI术后使用药物的核心药物组合分析

图2 核心药物方剂聚类分析

3 讨 论

PCI治疗是将金属支架放置于冠状动脉的病变处，通过球囊扩张释放或者自膨胀方式保持冠状动脉血管开放的过程，是临床治疗急性冠脉综合征的有效手段[7]。国医大师沈宝藩教授认为PCI术后病人处于血瘀痰阻、气阴两虚的病理状态[8]，这主要是由于PCI术后引起的心室重构和炎症反应使冠心病病人造成再灌注损伤[9]、再灌注时期引发微小栓子和不稳定斑块在血流内的聚集以及金属支架对冠状动脉血管壁造成机械损伤，形成了有形之瘀血[10]。现代人多过食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，导致脾气损伤不能有效运化水谷，体内酿生大量痰湿。所以，瘀血和痰湿就成了PCI术后的两大致病因素。术后必虚，久病耗气，气虚无以鼓血运行[11]，加之瘀血日久，瘀血不去，新血不生，奉心化赤不足，脏腑失于濡养，且冠心病病人以老年人为主，年老体衰、阴气自半，故证候以气阴两虚证较为多见。在痰湿瘀阻、气阴两虚病理基础上，马晓昌教授认为阳虚与热邪也与PCI术后相关并发症有着密切联系。体内瘀血、痰湿郁积不化则内生瘀热、痰热，最后形成痰瘀热互结之证。冠心病属于中医胸痹病的范畴，阳微阴弦即上焦阳气虚弱，下焦阴寒太盛是其主要病机，经历PCI手术后，正气易受克伐，则血运无力，心脉无以温煦，导致病人阳虚更甚。总之，马晓昌教授认为PCI术后基本病机为本虚标实，本虚多为气虚、阳虚和阴虚，以气虚为主，标实指痰、瘀、热三者相互胶结。马晓昌教授常以活血化瘀、祛痰清热、益气温阳滋阴为PCI术后的治疗原则。使用频次靠前的丹参、半夏、黄芪、桂枝、生地等药物充分体现了这一特点。

从药物的四气五味来看，四气以寒、温，五味以苦、甘、辛药物的出现频次较高。马晓昌教授认为PCI术后基本病机以气虚为主，兼有阳虚，而瘀血内阻是其内在重要环节，即所谓“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[12]，国医大师颜德馨也认为阳虚在冠心病病人PCI术后状态中占有重要地位，治疗上崇尚“离照当空，阴霾自散”，遂以温阳为先[13]，温性药物可温补一身之阳气，温补心阳可通利脉道，温补脾阳可资宗气。辛味药能散能行，具有行气行血之效，辛温药以理气、活血及化痰药为主，可化痰行瘀，促进血液流通，如延胡索、半夏、陈皮等。再狭窄是PCI术后常见的临床问题，过食肥甘厚味酿湿生痰，痰瘀热交阻，影响心脉，心脉不通为PCI术后再狭窄的重要病机之一[14]，此类病人常表现为失眠多梦、口干口苦、舌淡苔黄厚腻，脉滑数。马晓昌教授认为，针对此类病人，可酌情使用苦寒性质的药物以清除体内瘀滞之痰热、瘀热，如丹参、郁金等。此外，PCI手术对病人造成手术创伤，可致气血及阴津耗伤，而甘味药能补、能和、能缓，具有补益、和中、缓急止痛等功效，马晓昌教授常使用黄芪、沙参、桂枝等药物，以益气滋阴温阳。

马晓昌教授在治疗PCI术后的相关症状时，使用频次居前22位药物按功效特点主要分为以下5类：①活血化瘀类(丹参、延胡索、郁金)；②健脾化痰类(半夏、茯苓、陈皮、白术)；③宣痹通阳类(瓜蒌、薤白)；④利水渗湿类(薏苡仁、车前草、萆薢)；⑤益气滋阴类(黄芪、生地)。从使用频次总和来看，活血化瘀类药物和健脾化痰类药物使用频次较高，体现了马晓昌教授以“祛痰活血”为基础治法，同时佐以宣痹通阳类药物舒展胸中气机，助心血行。丹参、延胡索、郁金等药物的高频应用说明活血化瘀法为诊治心血管疾病的重要治法，而健脾化痰类、利水渗湿类、益气滋阴类等药物的应用表明马晓昌教授在治疗PCI术后相关并发症时并不拘泥于传统的活血化瘀大法，而是谨守病机，审慎论治。湿与痰同为水液代谢障碍的产物，二者可兼杂、转化。相关流行病学调查显示，痰湿体质人群位居冠心病发病人群首位，这是因为痰湿停滞与血脂异常有着紧密的联系[15]，研究表明，痰湿证病人低密度脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇等血脂指标会有不同程度的上升，这会增加冠心病病人PCI术后的全因死亡率和再住院率[16-17]。因湿邪缠绵难愈，易与热邪相兼为患，故马晓昌教授常使用利水渗湿药物(薏苡仁、车前草、萆薢等)去除病人体内痰湿、湿热之邪，药理学研究显示，此类药物具有明显的调节血脂的作用，可预防动脉粥样硬化的进展[18]。

药物组合及关联规则结果显示，高频药物组合多为活血化瘀药与健脾化痰药的组合，提示马晓昌教授治疗PCI术后病人多以活血化瘀、祛痰清热为主。核心药物关联规则频次较高的药物组合亦是如此，如“郁金、半夏-丹参”“半夏、延胡索-郁金”。此外，在高置信度的关联规则中丹参与延胡索两味药物出现的频次较高。如“丹参、郁金-延胡索”“半夏、郁金-丹参”等。丹参具有活血消瘀之效，现代药理学研究表明丹参具有抗血小板聚集、扩张冠状动脉，改善血流动力学以减少血栓生成的作用[19]。《本草纲目》中记载：“延胡索，能行气中血滞，血中气滞。”左旋四氢巴马汀是中药延胡索的主要有效成分，主要通过降低Ca2+和儿茶酚胺的含量，进而减小PCI术后病人的冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流量[20]。此外，丹参与延胡索两药联用的置信度较高(0.99)，是临床常用的活血化瘀药对[21]，二药也为陈可冀院士愈梗通瘀汤的组成药物，可有效清瘀抗栓、活血定痛。马晓昌教授认为，支架植入的病人经历了心肌缺血、心肌坏死、血流再灌注等一系列过程，部分病人术后多因瘀血阻滞络脉导致胸脉痹阻，表现以胸痛、胸闷为主，此阶段当以活血化瘀、振奋胸阳为第一治疗准则。核心组合1中的瓜蒌、薤白、半夏取“瓜蒌薤白半夏汤”之意，再加上丹参、延胡索、赤芍诸活血化瘀之品，体现了马晓昌教授“祛痰活血”的治则。现代人生活中常有饮食不节，过食辛辣肥甘的不良生活方式，加之缺乏运动，使得体内痰湿瘀滞日久而生热，此类病人常常有口干口臭、多梦易醒的症状。核心组合9中黄连、半夏、竹茹、陈皮、茯苓取“黄连温胆汤”之意，能够清热燥湿、理气化痰；痰、瘀、热三者胶结日久，灼伤阴津，后期可出现气阴两虚的症状。核心组合8中南沙参、北沙参、石斛、黄芪、太子参可益气滋阴；再配伍延胡索、红景天、鸡血藤等活血化瘀药物，体现了马晓昌教授攻补兼施的治疗原则；随着支架植入时间逐渐延长，病人渐觉心气不足，气血亏虚，加之高尿酸血症、糖尿病等基础疾病的侵扰，通过内皮损伤和炎症反应会诱发心力衰竭[22-23]，此时，水肿是病人不适的主要因素，排尿利水是减轻心脏负荷的有效手段。核心组合7中葶苈子、大枣取“葶苈大枣泻肺汤”之意，再加上椒目、水红花子、大腹皮、车前草等利水渗湿之品，黄芪、白术等益气温阳之物，体现了马晓昌教授“益气温阳利水”治疗心力衰竭水肿的临床经验。一项纳入10 876例接受PCI手术病人的临床研究表明，高收缩压增加心脏后负荷，而低舒张压可能导致冠状动脉灌注受损。因此，宽脉压(高收缩压、低舒张压)可能导致心肌缺血，也是心血管不良事件的预测因素[24]。考虑到血压控制对PCI术后恢复起着重要作用，马晓昌教授在临证时着重强调合并基础心血管疾病的病人，在进行PCI术后，应尽量进行血压控制以此来获取更理想的远期预后。核心组合3中的天麻、钩藤、桑叶、牛膝、杜仲取“天麻钩藤饮”之意，以平息肝风、补益肝肾，协助此类病人将血压达到理想水平。

4 典型病例

病人，男，51岁，2019年4月3日以“PCI术后3年余，再发胸闷胸痛1周”为主诉至我院门诊就诊。病人术后规律服用抗血小板、降压、调脂等二级预防药物，近1周静息或劳力后均会出现胸闷胸痛，伴有乏力、心慌。病人平素性情急躁，口干口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。门诊查心电图示：窦性心律，正常心电图。测得血压为130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。西医诊断：冠状动脉支架植入术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹病，痰瘀互结证。治疗以化瘀宣痹、祛痰清热、益气疏肝为法，方用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减，组方：瓜蒌30 g，薤白30 g，法半夏10 g，黄连6 g，陈皮10 g，茯苓30 g，麸炒薏苡仁30 g，车前草30 g，郁金15 g，柴胡15 g，醋延胡索15 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，麸炒白术30 g，醋鸡内金15 g，焦三仙30 g，红景天30 g，生黄芪30 g，绵萆薢20 g。共7剂，水煎服，每日1剂。服药后1周后病人自觉胸闷胸痛发作频率减少且时间较前减轻，口干口苦好转，但出现进食后有烧心、反酸，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦。原方加煅瓦楞子30 g(先煎)，海螵蛸30 g，7剂，水煎服，每日1剂，2个月后随诊上述症状好转。

按：本方以益气养心之黄芪为君药，甘温补益，顾护人体之本，辅以温通心阳、涤痰宽胸之瓜蒌薤白半夏汤及益气健脾、化痰利湿的二陈汤，温补、温通两法结合，祛邪之时而不忘扶正。考虑PCI术后多瘀血停留脉道，马晓昌教授临证时多使用丹参与鸡血藤、延胡索与郁金两个药对。鸡血藤与丹参二者都可行血中之瘀滞，但鸡血藤偏于温补，丹参则偏于凉开，二药配伍应用，一补一升，一温一凉，相辅相成，其功效相得益彰。延胡索、郁金二药虽为活血化瘀药，在行血之时亦有清热止痛之效，且二药归肝经，配伍柴胡则更助肝气调达之能，尤宜于平素急躁易怒之人。《灵枢·营气篇》言：行于脉中的营气“从脾注心中”，人体各脏腑间都有着密切的联系，国医大师路志正教授从中医学整体观念出发，通过临床经验发现调理脾胃可有助于冠心病的治疗[25]。马晓昌教授认为，PCI术后病人气血耗伤，在补益气血的同时，当注意顾护胃气，常用鸡内金、焦三仙，以增强病人食欲，如遇反酸、恶心呕吐等症常使用瓦楞子、海螵蛸制酸止痛。

5 小 结

本研究借助中医传承计算机平台V3.0系统，对马晓昌教授临证治疗PCI术后的用药规律进行总结，对其学术思想进行深入挖掘分析，在一定程度上填补了PCI术后相关并发症诊治的空白，可为临床医务工作者诊治相关疾病提供一些指导建议和思考方向。