方晶晶

河南省人民医院 郑州大学人民医院中心ICU五病区，河南省郑州市 450000

流涎是指因吞咽功能障碍或唾液腺分泌增多导致吞咽频繁不适或唾液溢出口角的一组综合征，其诱发因素与机体所处姿势、口腔感知觉、合唇及下颌骨闭合能力等有关[1]。由于重症颅脑损伤患者的脑干、下丘脑等部位遭到破坏，患者常出现不同程度的意识障碍或昏迷，造成脑内诸多神经细胞凋亡，诱发继发性损伤或多种功能障碍[2]。其中口唇闭合、舌部运动等功能障碍最常见，易减弱或丧失患者口腔原有唾液控制能力，从而诱发流涎。随着患者昏迷流涎持续时间延长，大量流涎浸渍口周并蔓延于口面颈部，引发口角炎、皮炎，甚至出现刺激性呛咳、误吸、吸入性肺炎等严重并发症[3]。因此，针对神经外科昏迷流涎患者制定个体化、全方位的干预措施在减轻流涎症状、预防并发症中尤为重要。但目前临床针对重症颅脑损伤术后昏迷流涎患者的干预报道较少。基于此，本文评估个体化病情导向的多途径唾液吸引及症因康复护理对患者流涎症状、并发症及相关护理工作量的影响，旨在为护理工作的顺利开展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月—2021年6月本院96例重症颅脑损伤术后昏迷流涎患者，按随机数表法分为两组。对照组48例，男26例，女22例；年龄28～72岁，平均年龄(51.62±5.48)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)(5.13±1.05)分；流涎持续时间(3.15±0.95)周；受伤原因：交通意外26例，暴力伤12例，坠落伤10例；疾病类型：广泛脑挫裂伤17例，多发颅骨骨折6例，脑干损伤4例，脑挫裂伤并颅内血肿21例。研究组48例，男28例，女20例；年龄30～69岁，平均年龄(50.82±6.11)岁；GCS评分(5.09±0.97)分；流涎持续时间(3.56±1.02)周；受伤原因：交通意外23例，暴力伤14例，坠落伤11例；疾病类型：广泛脑挫裂伤15例，多发颅骨骨折7例，脑干损伤3例，脑挫裂伤并颅内血肿23例。两组一般资料相比均衡性良好(P>0.05)，可对比。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：经头颅CT等影像学检查明确病情；GCS评分3～8分；流涎持续时间≥2周；无消化道大出血；入组前未接受影响流涎的治疗；患者家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准：入组前存在血栓类疾病；受伤前伴有肢体功能障碍；受伤前有认识功能障碍、精神疾病史；因转院、转科、死亡等原因造成研究中断；伴有严重的血液疾病、胃食管反流病、心肝肾等功能不全；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 对照组实施常规护理，包括：清洁口腔、床单位整洁、营养管理、吸引口鼻分泌物、人工气道护理、吸痰、保护浸渍皮肤等。

1.3.2 研究组在常规护理基础上开展个体化病情导向的多途径唾液吸引联合症因康复护理，具体如下：(1)多途径唾液吸引。①持续声门下吸引：在进行持续声门下吸引联合间断声门下灌洗时，选择一次性气管套管，并借助可冲洗式气管导管持续性声门下吸引法。气囊压力为25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，每隔8h对测量1次压力，持续声门下吸引压力维持在60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间，每隔8h使用1次生理盐水对声门下进行低压灌洗(共20ml，分4次)，灌洗结束后再连接冲洗导管与持续吸引借口，并将气囊压力设置为20～30cmH2O。②若口腔内大量积聚唾液，则实施持续口腔内吸引。口腔冲洗复方氯己定含漱液(江苏知原药业有限公司，国药准字H32026694，规格：150ml)，10ml/次，4次/d，边注入边用吸引器吸出。将10号一次性吸痰管固定于流涎严重患者的颊部，并连接负压持续口腔内吸引，压力维持在60～80mmHg之间。③针对未建立人工气道且流涎流涕量增长的患者，实施咽后壁吸痰管留置间断吸引途径。于患者咽后壁处留置10号一次性吸痰管，吸痰管沿鼻腔置管10～15cm至下咽腔，若患者出现吸引出血性液体或返流、误吸等，则及时对吸引位置进行调整。连接负压间断吸引，压力维持在45～50mmHg之间。④气管切开患者拔管前改用金属套管时，实施小导管气管切开导管内持续吸引。将1根小导管置于气管套管内，用无菌剪刀剪去7号一次性输液针头的钢针端，保留7～10cm导管，并连接150mmHg负压持续吸引。(2)症因康复护理。①吞咽功能及口腔感知觉康复:由康复治疗师及护理人员配合完成患者的吞咽肌群刺激活动及口腔感知觉训练，并指导家属按摩患者的口内及口周的皮肤黏膜、肌肉等；借助安抚奶嘴对患者舌面进行碰触，以促进本能性动作出现。②昏迷促醒康复:以促醒刺激联合视触嗅四感为主，缓解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低。

1.4 观察指标 (1)流涎相关护理工作量。统计干预1周内擦拭口水次数、常规吸痰次数、更换床单及套枕次数。(2)流涎频率、流涎程度及分泌物情况。流涎严重程度及频率量表(DSFS)包括DSFS-S、DSFS-F两部分，即：①DSFS-S：口唇干、湿程度正常为1分，口唇略湿为2分，口唇及颊部湿润为3分，唾液滴至衣襟为4分，唾液流至衣襟或物体上为5分；②DSFS-F：无流涎为1分，流涎频率1～2次/5min为2分，3～4次/5min为3分，持续5min为4分。MSS量表分值0～3分，分值越高、分泌物累积越严重。以上量表评估时间均为干预前、干预1周后。(3)流涎相关并发症。观察患者干预1周内是否出现呼吸道黏膜损伤、皮肤损伤、刺激性咳嗽、口角炎及皮炎等并发症。

2 结果

2.1 干预1周内流涎相关护理工作量 研究组干预1周内擦拭口水次数、常规吸痰次数、更换床单次数、更换枕套次数均比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预1周内流涎相关护理工作量对比次/周)

2.2 DSFS-S、DSFS-F及MSS评分 干预前研究组DSFS-S、DSFS-F及MSS评分相比对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1周后研究组DSFS-S、DSFS-F及MSS评分均比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组DSFS-S、DSFS-F及MSS评分对比分)

2.3 干预1周内流涎相关并发症 研究组干预1周内流涎相关并发症发生率(22.92%)比对照组(43.75%)低，差异有统计学意义(χ2=4.688，P=0.030<0.05)。见表3。

表3 两组干预1周内流涎相关并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

多途径唾液吸引联合症因康复护理着重关注流涎症状给患者带来的潜在威胁及现实性生理困扰，个体性分析患者因流涎所致的不良事件及流涎发生原因，并制定针对性的多途径唾液吸引措施及康复护理，同时解决流涎清除控制问题及流涎产生问题，节省流涎相关护理工作量及人力成本。

本文结果显示，相比对照组，研究组干预1周内擦拭口水次数、常规吸痰次数、更换床单次数、更换枕套次数较少，DSFS-S、DSFS-F、MSS评分及流涎相关并发症发生率较低，可见个体化病情导向的多途径唾液吸引及症因康复护理有助于减轻患者流涎病情，降低护理工作量，预防并发症发生。分析与以下几点原因相关：(1)持续声门下吸引联合间断声门下灌洗可预防气囊上方分泌物滞留，缓解负压对黏膜损伤。(2)由于唾液中含有丰富的酶及蛋白质，唾液大量积聚于口腔内会滋生诸多细菌，易诱发口腔或肺部感染。采用复方氯己定溶液进行持续口腔内吸引，可抑制口腔内细菌的生长及黏附，杀灭白色念珠菌、葡萄球菌等诸多口腔致病菌，维持口气清新度及口腔清洁度[4]。(3)在流涎流涕量增长情况下，未建立人工气道患者的自我气道清洁能力处于缺失状态，口鼻腔内分泌物易进入气道内，从而增加呛咳、误吸等发生风险。因此，选择咽后壁吸痰管留置间断吸引途径，不仅可防止因通过鼻腔吸引所致的呼吸道黏膜损伤，且利于避免舌后缀，清除咽部及口腔部分泌物。(4)气管切开患者拔管前改用金属套管时，气道黏膜容易失去气道阻断，导致口腔内唾液混合物误吸入气道内，故采取小导管气管切开导管内持续吸引有助于降低刺激性呛咳、误吸等发生率[5]。(5)吞咽功能及口腔感知觉康复有助于刺激口腔感觉，改善舌肌运动功能，提升口腔感觉水平及吞咽功能协调性，故减轻因吞咽功能障碍所致的流涎症状。在重症颅脑损伤患者大脑细胞尚未完全凋亡时候，实施促醒刺激联合视触嗅四感刺激可促进脑细胞突触间新生联系的形成，恢复中枢功能，进而缓解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低[6]。因此，针对患者治疗方案、病情的不同联合使用上述4种吸引途径，有助于减少上呼吸道唾液积聚量，实现唾液混合物控制清除及管理效应。在此基础上实施症因康复护理，可针对性解决由吞咽功能障碍、昏迷所致的唾液控制无力情况，进而减少唾液分泌量，降低流涎频率、流涎程度。

综上所述，针对重症颅脑损伤术后昏迷流涎患者实施个体化病情导向的多途径唾液吸引及症因康复护理效果明显，可降低流涎频率、流涎程度，减少唾液分泌量，减低流涎相关护理工作量，预防流涎相关并发症，加快康复进展。但本研究仍存在样本量低、来源单一及随访时间短等不足，故后期需展开进一步的大样本量、多中心的前瞻性研究，以论证本研究结论。