陆 洋 丁 华

东部战区总医院秦淮医疗区急诊科，江苏省南京市 210001

肺水肿为临床常见急危重症之一，其发生主要是由于各种原因造成肺内组织液生成和回流平衡失调，而导致肺组织不能吸收组织液，从肺毛细血管内外渗，进而造成肺通气与换气功能严重障碍。心脏疾病(如心肌炎)、病毒细菌感染、高原天气、气胸、胸腔积液等原因均可导致肺水肿的发生，且以劳力性呼吸困难、全身无力、端坐呼吸、阵发性咳嗽并伴有大量粉红色泡沫痰、双肺布满湿啰音为主要临床表现，病情严重者可引起咳血，甚至慢性肾功能不全等[1]。因此早期积极治疗，快速缓解患者症状，是改善患者预后的关键。肾上腺色腙片为临床广泛应用的止血药物，可降低血管通透性，达到快速止血的目的；乌司他汀为抗炎性反应因子的主要药物，在治疗肺水肿方面具有较好疗效[2]。本文以肺水肿伴咯血患者作为观察对象，旨在探讨采用肾上腺色腙片联合乌司他汀治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年8月—2020年12月入院的86例肺水肿伴咯血患者，按治疗方法不同分为两组。对照组43例中男26例，女17例，年龄35～78岁，平均年龄(50.6±4.2)岁；观察组43例中男22例，女21例，年龄32～76岁，平均年龄(51.8±4.9)岁。两组患者均知晓本次研究，并签署知情同意书，且组间基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会审批同意。入组标准：均符合《实用内科学》[3]中关于肺水肿的相关诊断标准，存在呼吸急促、口唇发绀、咯血等症状，双肺均闻湿啰音，动脉血氧分压低于7.98kPa，并经X线影像学明确诊断。排除肝肾功能存在严重器质性疾病者、血流动力学不稳定者或处于休克状态者、肺出血者、凝血功能异常者、恶性肿瘤病史者。

1.2 方法 两组患者入院后均给予常规治疗，包括进行有创机械通气辅助呼吸，静脉注射抗生素以预防感染、对水电解质进行纠正，维持酸碱平衡、利尿、强心等相关对症治疗措施。对照组给予乌司他汀(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040476)治疗，将10万U乌司他汀溶于100ml 0.9%氯化钠溶液中进行静脉滴注，每8h给药1次。治疗组在对照组基础上加服肾上腺色腙片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32023286)口服治疗，5mg/次，3次/d。两组均连续治疗3d。

1.3 观察指标 (1)疗效标准：治疗后患者呼吸困难、紫绀、气促等相关症状显著改善或消失，肺部啰音消失，可闻清晰呼吸音，咯血停止，为显效；治疗后患者呼吸困难、紫绀、气促等相关症状有所改善，肺部啰音较治疗前减少，咯血减少，为有效；治疗后患者症状改善不明显，肺部啰音未减少，甚至有所增加，病情有加重趋势，为无效。(2)观察两组撤机平均时间(撤机时间：自患者上机开始直至撤机，取组内患者均值)、咳血停止时间(患者连续72h未咳血直至出院均未再咳血时间，取组内患者均值)。(3)观察两组治疗前后血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)变化情况：HR测定：通过心电监护仪读取，取患者治疗期间读数的均值进行比较；SaO2、PaCO2、PaO2亦通过心电监护仪读取数值，取平均值进行比较，正常人动脉血血氧饱和度在98%为正常，动脉血PaCO2正常值为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，动脉血PaO2正常值为75～100mmHg。监护仪严格按照操作规范操作，使用者经专业系统培训，每次使用前需进行大气校准，经酒精脱脂后连接电极，以保证监护获取准确数值。(4)于治疗前后抽血患者外周静脉血2ml，室温静置20min，使用3 000r/min离心10min，获得血清后，采用免疫吸附法检查患者治疗前后肿瘤坏死因子α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)水平变化情况。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较 观察组的治疗总有效率为93.0%，高于对照组的74.4%(χ2=5.460 3，P=0.019 5<0.05)。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 两组撤机平均时间、咳血停止时间比较 观察组平均撤机时间、咯血停止时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组撤机平均时间、咳血停止时间比较

2.3 两组治疗前后SaO2、HR、PaCO2、PaO2变化情况比较 治疗前两组SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SaO2、HR、PaCO2、PaO2变化情况比较

2.4 两组治疗前后TNF-α、ET-1水平比较 治疗前两组TNF-α、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组TNF-α、ET-1水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后TNF-α、ET-1水平比较

3 讨论

肺水肿为临床常见急危重症之一，多是由于各种病因影响导致肺间质或肺泡内蓄积超出平常的液体，引起肺泡性或间质性肺水肿综合征，以咯出粉红色泡沫痰液或严重呼吸困难为主要特点，部分患者还存在大量咯血等情况，病情凶险，且发展迅速。目前认为其发病机制主要是由于患者肺泡及毛细血管受到损伤，受到损伤后的肺泡和毛细血管可引起肺血容量的急剧增加，又进一步累及肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，此外组胺、前列腺素、缓激肽等炎性因子大量释放，血浆蛋白发生外渗，从而进一步加重肺水肿[4]。因此采取积极有效的措施治疗肺水肿伴咳血患者，对改善其预后，挽救其生命具有十分重要的意义。

目前临床针对肺水肿主要以纠正低氧血症，使肺血管静脉压降低，增强血浆胶体的渗透压，改善肺毛细血管通透性等为治疗原则，主要为控制液体量、抗炎控制感染、吸氧、平喘化痰、利尿、扩血管等。常规治疗方式在治疗初始虽在一定程度上可改善患者临床症状，但仍有部分患者病情可呈进行性恶化，预后不佳，疗效存在一定局限性。因此本文以肺水肿伴咯血患者为对象，在常规治疗基础上给予肾上腺色腙片联合乌司他汀治疗，结果发现，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05),平均撤机时间、咯血停止时间均短于对照组(P<0.05)，且治疗后SaO2、HR、PaCO2、PaO2水平改善情况优于对照组(P<0.05)。说明肾上腺色腙片联合乌司他汀治疗肺水肿伴咯血能有效改善患者缺氧情况，降低呼吸频率，恢复正常血气指标，减少呼吸机使用时间，促进肺功能的恢复，大大提高治疗效果。肺水肿发生后，在各种因素的影响下，机体可释放大量的血管活性物质，使肺血管发生收缩，增加血管的通透性，进而加重肺水肿。ET-1为一种目前已知功能最强大的缩血管物质，可使中性粒细胞不断向肺毛细血管内皮细胞趋化、黏附，增强肺毛细血管的通透性，参与肺水肿的发生与发展[5]。TNF-α属于炎性反应的一种始动因子，可促使大量炎性介质的释放，引起瀑布样级联反应。本文结果显示，治疗后观察组TNF-α、ET-1水平低于对照组(P<0.05)。说明肾上腺色腙片联合乌司他汀治疗肺水肿伴咯血可有效降低炎症的刺激作用，减少炎症物质的释放。这是由于肾上腺色腙片是肾上腺素氧化产物肾上腺色素的缩氨脲，不具有肾上腺素的作用，故不会对患者心率、血压造成影响，也不作用于凝血和纤溶系统，所以用药安全性高。肾上腺色素的缩氨脲水杨酸钠盐可以使毛细血管对炎症损伤的抵抗力得到加强，降低炎症因子的刺激作用，加速毛细血管断端回缩，有效缩短止血时间；同时让血管和周围组织中的酸性黏多糖稳定下来，降低毛细血管的通透性，有利于减少组织液的渗出，在止血的同时，兼对肺水肿的治疗起协同作用；且也能增强血管的弹性，预防再出血，是临床应用治疗咯血的推荐药物[6]。乌司他汀是一种糖蛋白，具有蛋白酶抑制作用，是由肝脏所分泌的，对过度炎性反应可充分发挥有效的抑制作用，大大减轻组织细胞损伤情况，还可改善血管微循环。在降低机体炎性因子水平过程中，可有效降低肺内毛血管的通透性，减少肺内渗出，从而改善患者临床症状，减少炎症反应。有学者通过研究表明[7]，乌司他汀可对NF-κB的活化作用形成抑制，下调IL-6、TNF-α的生成，对炎性介质的产生形成抑制，从而减少肺泡纤维蛋白的渗出和肺部充血情况，以此减轻肺部损伤情况。马德渊等[8]经过研究认为乌司他汀可改善患者肺毛细血管稳定，减少渗漏，提高肺顺应性和肺泡通气量，从而对肺的氧和能力起到改善作用。本文结果与两种药物研究基本一致。

综上所述，肾上腺色腙片联合乌司他汀治疗肺水肿伴咯血可有效提高治疗效果，改善患者肺水肿症状，减少呼吸机使用时间，缩短咯血时间，减轻炎症因子刺激作用，对改善预后具有积极意义。