吴永乐，郑南生，黄 田，张育专，李 涛，林鸿亮

(1.海南省第二人民医院骨科，海南 五指山 572299；2.海南省中医院骨科，海南 海口 570203)

颈椎外伤致颈椎体脱位常合并关节突关节绞锁及颈脊髓损伤，该类患者致死率、致残率非常高[1-2]。手术治疗下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位时，不仅要解除颈脊髓前方压迫，还要解决骨折复位及后方关节突绞锁问题。颈前路手术切口小，可直接减压脊髓神经，临床效果显著，但对骨折复位操作技术要求高；后路减压伴松解关节突关节绞锁手术中出血量大，手术时间长，术后并发症较为严重；先颈后路切开，松解绞锁的关节突关节，再通过前路进行减压复位[3]，该方案手术时间长，术中出血量大，且两个手术切口大大增加了患者术后护理及换药负担。但前路、后路手术治疗下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位，均可得到满意的临床效果与颈椎稳定性[4]。

手术治疗下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位对手术改良及骨折复位方法提出了新的要求及挑战。颈前路复位方法中，撬拨是术者通过杠杆原理利用骨膜剥离器确定合适的支点，促使脱位椎体手动复位，但在把握力度及选择支点上都是依靠术者的主观感觉；提拉复位同样注重主观力度把握及复位程度的术中评估，但两者均存在神经再次损伤的风险[5]。本研究团队采取颈前路手术，比较撬拨复位及提拉复位治疗下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析海南省第二人民医院骨科2017年1月至2019年12月收治的128例下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位患者的临床资料，所有患者术前均予颈部屈曲位，行持续颅骨牵引，按手术复位方式的不同分为提拉组(67例)和撬拨组(61例)。本研究获海南省第二人民医院医学伦理委员会批准(2018-107-002)。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

纳入标准：①有明确的颈椎外伤，术前经颈椎正侧位X射线片、三维CT及MRI诊断为下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位，合并颈脊髓损伤；②无椎板及关节突骨折，硬膜囊无受压；③损伤节段为C4～C7；④受伤后1周内手术。排除标准：①颈椎外伤牵引过程中自主复位；②C4～C7节段颈髓前后方均存在机械静态致压物，或有退变性或发育性颈椎管狭窄；③存在不能耐受手术的并发症或基础性疾病。

1.2 复位及手术方法

提拉组：取颈前路右侧横行切口，显露至颈椎前方筋膜，于脱位椎体上下位相邻椎体中部拧入撑开螺钉，适度撑开，切除椎间盘并充分减压，再于脱位椎体拧入提拉螺钉，用椎体撑开器缓慢撑开脱位椎体，打开绞锁的关节突，同时用提拉螺钉复位，C型臂X射线机透视确认复位成功后，去除提拉撑开器，予咬骨钳次全切除脱位椎体，测量大小并置入钛笼融合固定。

撬拨组：取颈前横行切口，显露至颈前筋膜，将撑开器固定于脱位相邻椎体，适当撑开，然后切除受损椎间盘及后纵韧带进行充分减压。将骨膜剥离器放置于脱位椎体一侧，把上位脱位椎体前下缘作为支点，通过杠杆原理复位，先复位而后次全切除脱位椎体，以自体骨、钛网和钛板进行坚强固定。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数及住院时间等围术期情况；记录术前、术后6个月、术后12个月2组患者美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)运动功能评分及感觉功能评分、日本骨科协会(Japanese 0rthopaedic Association,JOA)颈椎评分以及去除外固定时间、完全负重时间，评价患者神经功能恢复情况；于术前、术后12个月及末次随访比较2组患者影像学参数；记录2组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者围术期情况

2组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期情况

2.2 2组患者神经功能恢复情况

2组患者术后去除外固定时间和完全负重时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术前ASIA运动功能评分及感觉功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后6个月及术后12个月ASIA运动功能评分及感觉功能评分较术前均显著升高，且提拉组高于撬拨组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后6个月及术后12个月JOA颈椎评分较术前均明显提高，且提拉组高于撬拨组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者随访资料结果

2.3 2组患者影像学参数情况

术后患者颈椎生理前凸曲度及矢状位序列维持良好，随访期间无钢板断裂、断钉、退钉等发生。末次随访时，2组患者颈椎前弧度、C2～C7前凸角及局部成角均发生显著变化，且组内差异有统计学意义(P<0.001)，同一时间点组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后16周所有患者均已达到骨性融合，见表4。

表4 2组患者影像评估结果

2.4 并发症发生情况

2组患者均顺利完成手术，术中均无神经、血管、食管损伤。提拉组患者术中出现脑脊液渗漏2例，术后予颈部加压包扎后伤口Ⅰ/甲愈合；吞咽困难3例，住院期间予生理电刺激及吞咽功能训练，出院前均恢复正常饮食；声音嘶哑1例，经雾化脱水治疗后声音异常症状明显改善。撬拨组患者术中出现脑脊液渗漏3例，术后予颈部加压包扎后伤口Ⅰ/甲愈合；吞咽困难5例，住院期间予生理电刺激及吞咽功能训练，出院前均恢复正常饮食；声音嘶哑4例，经雾化脱水治疗后症状均明显改善；术后2周出现颈前切口感染1例，先予伤口清创，并于新鲜肉芽长出后缝合切口。提拉组患者并发症总发生率为8.96%(6/67)，撬拨组并发症总发生率为21.31%(13/61)，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.326，P<0.05)。

3 讨论

下颈椎外伤常合并颈椎脱位、椎间盘损伤或突出伴脊髓神经根损伤，致死、致瘫率高，治疗原则要求早复位、去除致压物直接减压，稳定颈椎，并防止颈脊髓神经二次损伤[6-8]。手术需直视下复位减压，刮除椎体后缘骨赘，恢复颈椎正常的椎间高度及生理性前凸，维持颈椎稳定性[9]。颈椎椎体骨折合并颈椎后柱结构骨折严重损伤患者，椎板骨折和黄韧带局部椎管内褶皱压迫颈脊髓，或双侧小关节突绞锁复位困难或无法直接复位者，可考虑一期前后路联合手术[10-11]。故无论选择前路还是后路手术，术前务必确定有无合并椎板骨折或黄韧带褶皱突向椎管内，并通过术前颈椎MRI评估脊髓受压程度[12-13]。

颈前路手术治疗下颈椎关节突绞锁性椎体骨折伴脱位，可控复位及有效减压是关键。颈椎韧带结构的作用是防止颈椎的过度前屈、后仰、侧方弯曲和旋转[14-16]，生物特性决定其与颈髓一样，有一定程度的延展性。颈前路手术撑开过程中使用的扭力随撑开高度而平稳增加，完全撑开后又再次瞬间急剧增加，说明颈前路撑开复位具有可行性。理论上撑开范围及距离应严格控制在颈髓的生理形变范围内[17-19]，椎间撑开时撑开高度亦应在限定范围内，否则过度撑开会导致脊髓损伤加重。颈前路撬拨、提拉复位治疗下颈椎骨折脱位在临床已被广泛采用。我们认为，前路提拉可稳定控制力度及提拉程度；而撬拨复位力度难以控制把握，且支点难选，更可能造成脱位椎体不可控回弹，轻者造成脊髓震荡，重者造成脊髓二次损伤或离断。

本研究通过椎体间撑开器撑开脱位椎体与下位椎体进行手动直接复位，撑开作用点更加靠近关节突关节，撑开使用的力度更加平稳，且方向与颈椎前凸方向具有一致性，颈椎于术中屈曲位被撑开，在旋转扭力作用下自然松解，并打开绞锁的关节突关节，然后通过提拉辅助下位椎体进行有限复位。颈椎骨折脱位合并关节突关节绞锁时，成功复位与避免神经损伤同等重要。本研究所采用的方法是在器械和工具的作用下稳定局部椎体进行可控复位，撑开器与提拉用力方向随时根据单关节突绞锁位置进行调整，若单侧小关节突绞锁，那么就需撑开和提拉脱位椎体绞锁侧；若双侧关节突绞锁，则需要调整撑开器至椎体中央部分或分别进行复位。与既往有关撬拨复位的报道相比，本研究中采用椎体间适度撑开复位，稳定性更佳，脊髓神经二次被动损伤风险更低，但于椎体间撑开在部分双侧关节突绞锁的情况下仍有部分患者难以复位。本研究结果显示，提拉组术后6个月和术后12个月的ASIA及JOA评分均高于撬拨组，反映出提拉组复位技术的优势，表明提拉组患者术后经过系统康复后，脊髓神经功能恢复更好，且随访期间未见骨折再脱位等情况。提拉组ASIA、JOA评分以及并发症发生率均优于撬拨组，这可能是由于提拉复位力度控制得当，而撬拨复位可能存在椎体机械回弹，造成脊髓震荡，严重者可致脊髓二次损伤。术中器械辅助撑开及提拉复位时的动作务必轻柔，若术中复位超过2次且均未成功时，则应果断调整手术方案。

综上，我们认为前路撑开提拉及撬拨复位均可达到有效复位、减压的目的，临床疗效显著；但对于中远期神经根功能的恢复，前路提拉复位效果更佳。本研究仍存在一定的局限性，如椎体间撑开的程度需术者在术中根据经验把握，无量化指标，过度撑开而没有神经诱发电位监测情况下存在神经损伤的风险[20]；影像学参数测量及功能评分存在偏倚，该结论尚需更多基础研究和临床实践进行论证。