路 萌， 崔雷雷， 姜立杰， 康 洁*

1. 衡水市人民医院感控处， 河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民医院影像中心， 河北 衡水 053000

胆结石是外科胆系疾病中的常见疾病，基于内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的内镜下取石术在胆总管结石治疗中应用广泛，该手术成功率超过95%，能将90%以上患者的结石清除，但约7.9%的患者术后结石复发[1,2]。研究显示，胆总管结石的发生与反复发作与十二指肠憩室的存在密切相关，两者并发的发生率为24%～86%，且憩室距十二指肠的距离越近，胆道结石的发生率越高[3]。此外，胆道感染被证实是胆结石术后复发的独立危险因素之一，术后发生胆道感染患者复发的概率是未发生感染患者的6.894倍[4]。因此，对于十二指肠憩室合并胆结石患者，有效控制术后感染发生率对减少术后复发至关重要。报道指出，多层螺旋CT(MSCT)能发现微小胆总管结石或位于十二指肠壁内段的结石，可为临床制定治疗方案提供重要影像学依据[5]。基于此，本研究重点探究MSCT、ERCP观察对十二指肠憩室合并胆结石患者术后感染控制的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会审批通过，选取2018年12月至2020年12月我院210例十二指肠憩室合并胆结石患者，年龄41～76岁，其中男性119例、女性91例。采用随机数字表法分为研究组和对照组，各105例，两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、胆结石病程、结石最大径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：ERCP检查确诊的十二指肠憩室合并胆总管结石患者；具备ERCP指征[6]；无手术禁忌、MSCT检查禁忌；首次行消化系统手术；美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]Ⅰ～Ⅱ级；患者知晓本研究并签署同意书。排除标准：血液系统疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病患者；合并胰腺炎等其他消化系统疾病者；术前高淀粉酶血症患者；胆管肿瘤等引起的插管困难者；精神疾病患者；脏器功能不全、恶性肿瘤患者。

1.2 方法

MSCT设备及方法：仪器为德国西门子64排CT扫描仪，扫描前30 min服用500～800 mL温开水，患者取仰卧位，扫描范围自剑突至耻骨联合，扫描参数设置：管电压120～140 kV，电流220～300 mA，推测器准直16 mm×1.5 mm，螺距1.0，扫描视野35～44 cm，机架旋转0.5 s/转。扫描的图像传至4.6-w后处理工作站，进行矢状位和冠状位重建。

ERCP设备及方法：仪器为德国西门子AXIOM MD型数字胃肠机，患者取左侧卧位，常规将十二指肠镜插入十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，在活检管道内插入造影导管，直至十二指肠乳头开口处，逆行插管成功后，注入造影剂，最后进行X线摄影，观察胆总管及结石情况，保留导丝。

手术方法：(1)对照组：行ERCP下内镜下取石术。ERCP检查后，根据观察胆总管及结石的情况行内镜下取石术(即乳头括约肌切开术)，逐层切开乳头括约肌后，选择合适型号的取石网篮和球囊进行取石，对于嵌顿结石或直径超过2 cm的较大结石，应先行机械碎石处理后再取石，取石后再次注入造影剂行X线摄影，确认无残留结石后结束手术，放置鼻胆管。(2)研究组：行基于MSCT、ERCP的内镜下取石术。先行MSCT检查，明确结石位置、大小及数量，提前准备好合适型号的取石网篮和球囊备用，随后于CT引导下行ERCP穿刺，再次观察胆总管及结石的情况，综合考虑MSCT、ERCP检查结果制定取石步骤，选择合适位置逐层切开乳头括约肌，采用提前准备好的取石网篮和球囊进行取石，取石方法同对照组，将MSCT、ERCP观察到的结石全部取出后再次注入造影剂行X线摄影，确认无残留结石后结束手术，放置鼻胆管。两组均术后常规行抑制胃酸、抗感染治疗。

1.3 观察指标

(1)两组手术情况及术后恢复情况。(2)两组术前、术后1 d、术后3 d炎症-应激指标[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血糖(Glu)、皮质醇(Cor)]、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。采集患者术前1 h、术后1 d、术后3 d外周静脉血，采用罗康全卓越型快速血糖仪(罗氏公司)检测全血中Glu水平。取血液标本，离心处理取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清CRP、TNF-α、Cor水平，试剂盒购自上海酶研生物科技有限公司(货号20181025)。采用流式细胞仪(生产厂家：美国贝克曼库尔特；型号：CytoFLEX)及配套试剂盒(货号20180816)测定血清CD3+、CD4+、CD8+水平。(3)两组术后住院期间并发症发生率。(4)随访1年，统计比较两组复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况比较

两组一次取石成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组ERCP插管成功率较对照组高，手术时间、鼻胆管引流时间及术后住院时间均较对照组短(P<0.05)。见表1。研究组典型病例影像学图片见图1。

图1 研究组患者典型影像学图片(a) MSCT图片； (b) ERCP图片

表1 两组手术及术后恢复情况比较

2.2 两组手术前后炎症-应激指标水平比较

术后1 d、3 d，两组血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平均较术前升高，但研究组均较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后炎症-应激指标水平比较

2.3 两组手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

术后1 d、3 d，两组血清CD3+、CD4+水平均较术前降低，但研究组均高于对照组(P<0.05)；术后1 d，两组血清CD8+水平均较术前降低(P<0.05)，术后3 d，两组血清CD8+水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

2.4 两组并发症发生率比较

两组高淀粉酶血症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组切口感染、胆道感染发生率均较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较

2.5 两组复发率比较

随访期间，研究组失访2例，对照组失访5例。完成随访的患者中，研究组术后6个月、1年复发率均较对照组低(P<0.05)。见表5。

表5 两组复发率比较

3 讨论

胆结石指发生在胆道系统内的结石，我国胆结石发病率为7%～10%，且随着年龄增加，其发病率逐渐升高[8,9]。目前，手术取石为临床治疗胆结石的最佳治疗方法，ERCP下内镜下取石术具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优势，已成为胆结石治疗的首选方法[10]。

研究显示，胆结石多与十二指肠憩室合并发生，十二指肠憩室一般位于十二指肠乳头旁5 cm以内，且易引发憩室炎，憩室炎又能促进憩室增大，从而压迫胆总管，形成胆总管梗阻，产生原发性结石或术后复发性结石[11]。本研究结果显示，采用ERCP下内镜下取石术治疗十二指肠憩室合并胆结石患者的ERCP插管成功率为92.38%，一次取石成功率为95.24%，具有较高成功率及结石清除率。有报道指出，十二指肠憩室的存在可改变胆总管-胰管汇合部解剖结构，从而增加ERCP下内镜下取石术治疗胆总管结石的难度及风险[12]。且本研究中部分患者因十二指肠憩室直径较大，增加了插管难度，导致ERCP插管失败，需行再次或多次插管。MSCT能显示胆系断面成像，可将胆系内部病变及病变周围情况清晰显示出来，有助于指导胆结石的诊断和治疗[13]。据此，本研究将MSCT技术与ERCP联合应用于十二指肠憩室合并胆结石患者内镜下取石术中，结果显示，采用基于MSCT、ERCP的内镜下取石术能将ERCP插管成功率提高至99.05%，一次取石成功率也提高至99.05%，且能明显缩短手术时间。分析其原因在于，MSCT能够明确显示胆系结石数量及性质、胆道系统结构，且能清晰反映出憩室与胆总管的受压程度、胆总管的扩张程度，将MSCT技术与ERCP技术相结合能更精确观察胆结石及十二指肠憩室情况，发现微小结石[14]。从而为手术治疗提供更完善影像学信息，提高ERCP插管成功率及一次取石成功率，可避免因多次插管延长手术时间，且本研究中根据MSCT检查明确结石位置、大小及数量，术中取石采用提前准备好的取石网篮和球囊进行取石，也有助于缩短手术时间。

本研究还发现，患者术后1 d、3 d血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平呈先升高后降低趋势，其中CRP、TNF-α是临床常用炎性因子，二者水平升高说明机体创伤或炎症反应加重[15]。而Glu、Cor是反映应激程度的标志物，其水平与炎症反应程度呈正相关[16]。内镜下取石术虽然属于微创手术，但也是一种持续性应激源，手术操作可引起机体产生明显应激反应，同时能刺激机体释放炎性因子，导致术后短期内血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平升高，而随着术后恢复，应激反应、炎症反应逐渐降低、消退，各指标水平逐渐降低。本研究结果中，基于MSCT、ERCP的内镜下取石术能有效降低术后血清CRP、TNF-α、Glu、Cor水平，其原因在于MSCT能对ERCP起到术前指导作用，结合二维及三维重建能先确定十二指肠憩室的具体位置，起到预防胆道损伤和防止憩室穿孔的作用，从而减轻手术创伤，降低术后应激、炎症反应。此外，基于MSCT、ERCP的内镜下取石术能更有效减轻术后短期内免疫抑制作用，其原因在于该手术能有效减少手术操作对周围组织、神经造成的损伤，有利于维持机体正常免疫功能。本研究发现，基于MSCT、ERCP的内镜下取石术能明显降低切口感染、胆道感染发生率，有效减少术后复发。这与其能减轻手术创伤、改善患者术后免疫功能有关，从而降低感染发生率。既往研究显示，胆结石术后感染发生率为24.32%，而通过微创手术降低手术创伤，术后感染发生率降低至5.56%[17]。支持本研究结果结论。感染也是术后复发的危险因素，降低感染发生率有助于降低复发风险[18]。且MSCT技术与ERCP技术相结合能发现十二指肠乳头旁憩室与结石的关系，治疗胆结石的同时一并治疗十二指肠憩室，从而做到结石根治，进一步减少术后复发。

综上可知，采用基于MSCT、ERCP的内镜下取石术治疗十二指肠憩室合并胆结石患者，能明显提高ERCP插管成功率，缩短手术时间，减轻手术创伤，降低术后感染发生率，减少术后复发。