杨文君 何红晖 金 萍

(中南大学湘雅三医院内分泌科,湖南 长沙 410013)

我国内科学奠基人、医学教育家张孝骞教授曾说过：“临床思维是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质”[1]。临床思维蕴含在问病史、体格检查、诊断与鉴别诊断及治疗的全过程中。可见，临床思维是医生开展诊疗活动的基础。没有正确的临床思维，就没有正确的医疗决策。

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，属于重要的毕业后继续教育。但住院医师培训时间有限，尤其是内科住院医师，在心内、呼吸、内分泌、消化等各个专科轮训基本均在2个月左右，而每个住院医师所管的患者人数因科室床位、轮科医生数等决定，短短的时间内，能亲自管理到每一病种的可能性不大。古人云：“授人以鱼不如授人以渔”。教给住院医师如何诊治每一种疾病不如培养其诊治疾病的能力，也就是临床思维。

临床思维渗透在各个科室、各种疾病的处理中，尤其是内科疾病。与其他系统的疾病不同，内分泌疾病具有以下几大特点：(1)激素作用贯彻始终，下丘脑-垂体-靶腺组成长反馈调节轴调节多数内分泌腺。(2)内分泌疾病临床表现多样，多影响全身各个系统。(3)内分泌多疑难、罕见病。而内分泌疾病诊治过程复杂，涉及多种激素检查及动态试验分析，疾病诊断的步骤分为功能诊断(定性诊断)—定位诊断(解剖诊断)—病因诊断3个方面，循序渐进。疾病治疗则主要分激素亢进的抑制治疗及激素减弱的替代治疗。因此，全面而有序地进行临床思维活动是高效诊治内分泌疾病的必要条件[2]。

内分泌疾病临床思维训练的方法多种，在大学阶段，医学生已接受过课堂授课、临床见习和实习，已打下一定的知识及技能基础。住院医师阶段，临床思维的训练更注重在实践中进行，在小讲课等传统教学的基础上，新的多元化教学模式越来越被重视。

1 思维导图

思维导图(Mind mapping)是一种以发散思维为核心的新型教学方法，典型特征为利用图文并重技巧，将各级主题的关系用彼此隶属与相关的层级图衔接起来，内容全面、重点突出、框架清晰、简洁明了[3]。内分泌多种疾病的诊疗思路尤其适用思维导图的教学模式，如库欣综合征(见图1)、原发性醛固酮增多症、低钾血症等，诊疗过程逐步递进[4]，思维导图可以一目了然。住院医师在临床实践的过程中可以在教师的指导下自己绘制思维导图，归纳、总结，整理思路，有助提高自我学习能力。教师也可在住培小讲课、教学查房等过程中配合思维导图演示，生动形象，便于学生理解、记忆。有研究[5]比较了PBL结合思维导图组和传统教学在内分泌住院医师规范化培训中的效果差异，结果显示，出科考试评估时，PBL结合思维导图组的出科考试成绩、自我学习能力、临床思维、临床技能、学习兴趣、团队合作能力、医患沟通情况及总体满意度评估均显著高于传统教学组。

图1 库欣综合征诊治的思维导图

2 CBL和PBL

以病例为主的教学(Case-based learning，CBL)模式和以问题为主的教学(Problem-based learning，PBL)模式蕴含在住院医师培训的全过程中。不同于见习、实习医生，住院医师自己管理患者，问病史、体格检查、写病历、在带教老师的指导下开医嘱，每一个患者都是住院医师学习的案例，带教老师可以采用CBL和PBL引导住院医师进行。住院医师可以通过每个典型病例纵向了解一种疾病的发病机制、特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，将理论知识与临床实践相结合，提高对抽象理论的理解。带教老师要注重住院医师在常规临床实践中的思维训练，譬如病志书写，不应流于乏味冗长的复制及记流水账，而因对患者的症状、体征有动态比较，对检查结果准确分析，诊断及鉴别思辨有据，治疗有证可循。另外，教学医院常规开展的疑难病例讨论、教学查房，也是重要的CBL和PBL。内分泌疑难杂症多，对于肾上腺、垂体、性腺方面的疑难或罕见疾病，进行疑难病例讨论或教学查房，不仅利于提高医疗质量，对于住院医师也是很好的学习及资源共享的机会[6]。教学查房以住院医师为主体，教师从病例资料搜集、病历书写、病例总结归纳、分析等方面进行引导、点评，并提出问题，引导住院医师自己得出答案。疑难病例讨论难度一般高于教学病例，旨在拓宽住院医师的知识面，学习前辈的知识经验和分析思路[7]。CBL和PBL围绕临床病例和病例中的实际带教，能更好地调动住院医师的学习热情，在“润物细无声”中进行了临床思维的培训。

3 考核及反馈制度

考核是评估住院医师临床能力、检验住培教学质量的重要手段，也是督促住院医师学习的动力。对住院医师的考核分为日常考核、出科考核、年度考核和阶段性考核[8]。传统的考核制度通常包括理论知识和临床技能2方面，临床技能的考试内容包括病史采集、体格检查、分析病情、鉴别诊断、医患沟通能力、治疗方案选择等，技能考核能很好地评估住院医师的临床思维。湘雅三医院采用“临床医培”APP，对住院医师培训进行全程管理，带教老师可以随时随地对住院医师进行考核。比如接诊“高血压、低血钾查因”的患者，带教老师可以参照问病史的评分标准，着重考查学生对于库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等疾病相关症状的鉴别；体查部分，着重考核颜面、毛发、体型、皮肤等一般情况及血压测定、腹部体查、四肢肌力等方面。带教老师可以根据住院医师的日常考核的结果有重点地带教，查漏补缺。住院医师以考促学，在反复考核中提升自己的临床思维能力和形成认真谨慎的态度[9]。除考核外，住院医师与带教老师的互评、督导对带教老师的评价也是反馈教学效果的重要工具，都可随时在APP上完成。每次病例讨论、教学查房、小讲课等活动后，住院医师和督导对带教老师的教学内容、教学方法及教学效果等方面进行评分，教师则对学生的临床综合能力、沟通技巧、协作能力等予以评价。信息及时反馈给对方，相互督促，共同进步。

住院医师规范化培训是合格医生的起点，而临床思维是合格医生的基石。临床疾病多种多样，但“万变不离其宗”，临床思维是共通的。我们要夯实基础，培养好住院医师的临床思维，更好地为患者服务。