吕倩，赖晓全，徐敏，陈茜

腹膜透析和血液透析是终末期肾脏疾病的两种替代疗法。腹膜透析与血液透析相比，操作简便，血流动力学稳定，同时可以保护残余肾功能［1］。有研究表明腹膜透析病人的5年生存率明显高于血液透析病人［2］，因此腹膜透析目前广泛应用于临床。尽管随着医疗技术的不断改进，腹膜透析相关并发症逐渐减少，但是腹膜透析相关性腹膜炎仍然是病人退出腹膜透析的重要原因之一［3-4］。我国腹膜透析相关性腹膜炎的发生率为0.14～0.17次/患者年［5］。有研究表明，在开始腹膜透析的第3至6个月发生腹膜炎的风险明显高于开始腹膜透析后6个月［6］，因为腹膜透析失败转为血液透析的病人主要集中在开始腹膜透析的前6个月内，这与早发性腹膜炎严重影响腹膜超滤功能有关［7］。鉴于此，本研究对华中科技大学同济医学院附属同济医院近3年来的腹膜透析病人进行回顾性分析，探讨早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素，以指导临床及时避免早期腹膜炎的发生，改善腹膜透析的临床结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取华中科技大学同济医学院附属同济医院2018年1月至2020年12月行腹膜透析的268例病人。其中男性110例，女性158例，年龄（48.3±13.4）岁，范围为26～86岁。入组标准：①年龄≥18岁；②维持性腹膜透析病人。排除标准：①年龄＜18岁；②开始腹膜透析前1个月内已经存在炎症性疾病，如腹膜炎；③恶性肿瘤病人；④拒绝参与研究的病人。所有病人均自愿参加本研究并签署知情同意书，本研究经过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（批号TJ-IRB20210820）。

1.2 诊断标准根据2016年国际腹膜透析协会指南［8］，腹膜透析相关性腹膜炎的诊断至少满足以下三项标准中的两项：①腹膜炎症状或体征：腹痛和/或透析液浑浊；②透析液（留腹时间≥2 h）中白细胞计数＞100/μL或大于0.1×109/L，多形核细胞＞50%；③透析液培养阳性。早发性腹膜透析相关性腹膜炎定义为开始腹膜透析6个月内发生的腹膜炎。

1.3 资料收集记录所有病人性别、年龄、文化程度、是否有糖尿病病史，开始腹膜透析6个月内是否发生隧道口感染，隧道口感染是指隧道口有脓性分泌物，伴或不伴局部皮肤红肿。

1.4 实验室检查记录病人置管时的血常规及血生化指标，包括血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血肌酐、血钾、血钙、血磷。

1.5 病原学检查留取留腹时间≥2 h的腹透液，接种于哥伦比亚血琼脂培养基（广州市迪景微生物科技有限公司）进行培养。菌种鉴定采用VITEK全自动分析仪（法国生物梅里埃公司）。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用例数或百分比表示，计数资料的分析采用χ2检验，单因素分析差异有统计学意义的变量再采用逐步后退法进行多因素logistic回归分析，设定α入＝0.05，α出＝0.10，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早发性腹膜透析相关性腹膜炎的病原菌分布52例早发性腹膜透析相关性腹膜炎病人中共培养出病原菌47株，其中革兰阳性菌26株，占比55.32%，革兰阴性菌14株，占比29.79%，真菌7株，占比14.89%，见表1。

表1 早发性腹膜透析相关性腹膜炎的病原菌分布（n=47）

2.2 早发性腹膜透析相关性腹膜炎的相关因素分析单因素分析显示，文化程度小学及以下、血钾、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染为早发性腹膜透析相关性腹膜炎的相关因素（P＜0.05），见表2。

表2 早发性腹膜透析相关性腹膜炎危险因素/例

2.3 早发性腹膜透析相关性腹膜炎的多因素logistic回归分析将单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染为早发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素。文化程度低于小学的病人发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎的概率是较高文化程度病人的9.903倍，低血清前白蛋白病人发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎的概率是血清前白蛋白正常病人的9.76倍，低血清白蛋白病人发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎的概率是血清白蛋白正常病人的3.336倍，出现隧道口感染的病人发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎发生的概率是未出现隧道口感染病人的12.833倍，见表3。

表3 早发性腹膜透析相关性腹膜炎52例多因素logistic回归分析

3 讨论

长期腹膜透析会导致腹膜结构和功能改变，从而导致腹膜纤维化［9］，腹膜炎作为腹膜透析严重的并发症之一，会加快腹膜纤维化过程，直接或间接导致腹膜透析失败。根据既往报道显示，腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素包括性别、年龄、糖尿病、文化程度、血清白蛋白、贫血、血钾、血钙、透析时长、瞬时记忆功能障碍、隧道口感染等因素［10-15］。随着近年来腹膜炎防控策略的逐步改善，腹膜炎发生率和发生因素也不尽相同。

目前关于早发性腹膜透析相关性腹膜炎的定义没有统一标准，有研究表示开始透析3个月至12个月均可称为早发性腹膜透析相关性腹膜炎［16］。而本研究中早发性腹膜透析相关性腹膜炎是指开始腹膜透析6个月内发生的腹膜炎，与大部分研究一致［10］。因为腹膜透析技术的失败大部分发生在开始腹膜透析6个内，所以研究该段时间内发生腹膜炎的危险因素，更能够针对性采取措施进行干预，改善腹膜透析病人的预后。本研究共268例病人，发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎的病人有52例，文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染为早发性腹膜透析相关性腹膜炎独立的危险因素。

前期有研究表明文化程度低是腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素［12］，与本研究结果相符。由于腹膜透析前往往需要系统地对病人进行操作过程的培训，而教育水平决定病人对于培训的接受程度，文化程度低的病人容易出现操作过程不熟练、无菌意识薄弱、手卫生不严格等问题。本研究发现引起早发性腹膜透析相关性腹膜炎的病原菌以革兰阳性菌为主，其中表皮葡萄球菌所占比例最高，表皮葡萄球菌为皮肤表面正常菌群，进一步说明文化程度低的病人可能是由于违反无菌操作而导致皮肤表面正常菌群通过透析管道进入腹腔，最终导致腹膜炎的发生。因此，对于文化程度低的病人应该在随访过程中反复多次进行强化培训，使其充分了解无菌概念的重要性，规范病人的操作过程，从而避免早发性腹膜透析相关性腹膜炎的发生。

血清白蛋白水平是营养状况的标志物，血清白蛋白水平低，往往提示病人营养不良［17］。本研究发现血清白蛋白水平低的病人更容易发生早发性腹膜透析相关性腹膜炎，与其他研究结果相同［18］。研究表明，血清白蛋白每升高1 g/L，腹膜炎的发生会下降5%［19］，因此，在腹膜透析的随访过程中，应该密切监测病人血清白蛋白水平，及时采取措施补充白蛋白。

血清前白蛋白是急性期负反应蛋白，半衰期短，与营养不良及炎症状态密切相关，被认为是腹膜透析病人死亡的独立且敏感的预测指标［20］。炎症状态及营养不良都是终末期肾脏病病人突出的特征，炎症状态与营养不良之间相互影响，最终导致终末期肾脏病病人预后不良［21］。血清前白蛋白与血清白蛋白、体质量指数相比，可以更加准确地反映营养状态［22］。因此，对于血清前白蛋白低的病人，早期应该予以关注，及时避免不良预后。

隧道口感染如果不能及时控制，病原菌可能会沿着管道进入腹腔引起腹膜炎的发生。有研究发现，伴随隧道口感染的病人，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率更高［23］。因此，对于隧道口感染的病人，应该及时进行局部抗感染治疗，避免病原菌移位引起腹膜炎。

综上所述，本研究表明文化程度低、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染为早发性腹膜透析相关性腹膜炎独立的危险因素。针对以上因素，应该及时采取相应措施减少早发性腹膜透析相关性腹膜炎的发生，从而避免不良结局。