曹晓萌 高 嵩 朱 旭 王 梅 张宏志 成学慧*

从传统的治疗方法上来看，肿瘤可利用外科手术、放疗、化疗来治疗，为尽可能降低患者的创伤，微创治疗已占据越来越重要的地位。消融治疗是目前肿瘤局部微创介入治疗的最主要方法，其以影像设备为引导，利用一根或多根细的穿刺针刺入肿瘤内，在肿瘤内注射化学物质或加热、冷冻杀死肿瘤细胞，从而引起肿瘤组织坏死、吸收，达到减少或消灭肿瘤的作用。复合式冷热消融技术是中国原创的集成冷冻消融和高温热消融于一体的新型消融技术。其利用冷冻消融导致细胞内外形成冰晶，造成机械性损伤及渗透压差脱水引发细胞坏死，引起亚致死区细胞凋亡，同时利用高温热消融的止血功效减少出血，不同的消融技术融合，相互取长补短，对肿瘤杀灭更彻底，具备良好的安全性和有效性，用于治疗实体肿瘤前景广阔[1]。

卫生技术评估（health technology assessment,HTA）指利用循证医学证据，对卫生技术的特性、有效性、安全性和经济性等方面进行系统评价，为决策者制定政策提供科学依据。对于需要快速决策但资源有限的医院而言，开展综合性HTA存在诸多困难，不符合现实需求。Mini-卫生技术评估（Mini-HTA）应运而生，基于医院实际需求进行HTA，具有评估效率高、耗费资源少等优势，为医院决策者遴选药品、引入医疗技术设备等提供参考依据。本研究采用Mini-HTA方法全面评估复合式冷热消融系统，为医院是否引入该医疗设备提供证据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源为文献检索和专家、科室咨询。文献检索以“冷热消融治疗”“低温消融治疗”“冷冻消融治疗”、“康博刀”、“co-ablation system”等为关键词在PubMed、Emabse、Cochrane Library、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台数据库以及国内外HTA机构官方网站及相关数据库中，进行主题词加关键词检索。检索时限从建库至2021年8月30日。语种限定为中文和英文。

1.2 方法

Mini-HTA是通过由一系列标准条目组成的评估清单来实施的。其中最具代表性的是丹麦卫生技术评估中心（DACEHTA）制定的Mini-HTA评估清单[2]，对新技术的评估内容主要包括5个层面，即基本情况、技术、患者、医院以及经济层面，问题总数为26个[3]。技术层面包括使用范围、与传统技术差别、对患者影响（包含安全和有效）、是否被国家或机构推荐等；患者层面包括心理、生理及社会活动影响；医院层面包括软硬件条件的考虑、对现有诊疗项目的影响、是否有成功案例等；经济层面包括医院运营费用和收益、患者费用的增加或减少等。评估时可根据医院情况、决策标准和评估进度安排对清单的项目进行删减。

本研究的Mini-HTA方法以DACEHTA制定的Mini-HTA评估清单为参考，基于本院实际需求，整合复合式冷热消融系统在安全性、有效性、经济性和社会与伦理影响等方面的证据，对其进行全面系统评价。

2 评估结果

2.1 技术特性

2.1.1 创新性 复合式冷热消融系统对肿瘤的破坏力更强，前期实验结果显示，冷冻消融后加热复温可导致细胞内化学成分变化，冷热交替导致相变温度升高，热容变低，更容易破坏细胞[4]。

复合式冷热消融针的针体有3层内腔（图1），最内层是液氮和无水乙醇的流入通道，中间层是废液和废气的流出通道，最外层是真空绝热层，可有效防止对穿刺通路的冻伤和烫伤。

图1 复合式冷热消融针的针体结构

同时，设备采用了液氮等极易获取的耗材，取代了以往进口器械对氩气、氦气等不可再生气体的依赖，明显降低了手术治疗成本，具备良好的推广应用前景。

2.1.2 适应证 冷冻消融可治疗不同分期的肺癌[5]、胰腺癌[6]、前列腺癌[7]、骨与软组织肿瘤[8]、癌痛[9]，有效控制早期肿瘤进展，治疗早期肝癌可达到类似外科手术切除的效果[10]。冷冻消融治疗可以提高晚期非小细胞肺癌的治疗效果，改善患者免疫功能，延长生存期，提高生命质量[11]。经过充分的调研，复合式冷热消融系统在其他医院已应用于多瘤种的治疗，包括胰腺、肺部、乳腺、颌面部肿瘤等。

2.1.3 安全性 一项前瞻性、非劣效性、多中心、随机对照试验[5]比较了冷热复合消融系统与氩氦冷冻消融系统治疗中国Ⅲ～Ⅳ期非小细胞肺癌患者的有效性和安全性，安全性结果显示冷热复合消融系统和氩氦冷冻消融系统组并发症（气胸、胸腔积液、咯血、心包积液和穿刺部位局部出血）发生率分别为29.26%（12/41）和30%（12/40），无显著差异。两组所有不良事件均为轻度，无需特殊治疗，患者可自愈。

一项临床研究[12]比较了冷冻消融系统和冷热复合消融系统治疗中国不可切除胰腺癌患者的安全性，结果显示，两组术后胰瘘、胃排空延迟发生率差异无统计学意义，冷热复合消融系统组未出现术后出血或肺部感染。

2.1.4 有效性 Yang等[5]报道了冷热复合消融系统对比氩氦冷冻消融系统的有效性研究结果，研究共纳入81例非小细胞肺癌患者，试验组41例患者采用复合式冷热消融系统治疗，对照组40例患者采用氩氦冷冻消融系统。主要终点指标为冰球覆盖率和术后1个月疾病控制率，结果显示冷热复合消融系统和氩氦冷冻消融系统组的冰球覆盖率分别为（99.24±2.18）%和（98.66±3.79）%，术后1个月疾病控制率分别为97.6%和95%，达到了非劣效性标准。

钱祝银等[12]报道了应用复合式冷热消融系统对比单纯冷冻消融系统治疗不可切除胰腺癌的有效性结果，其中复合式冷热消融系统组患者35例，单一冷冻消融系统组101例，研究结果显示，复合式冷热消融系统组治疗胰头癌患者术后1年内的生存率显著高于单一冷冻消融系统组。

《肾癌诊疗规范（2018年版）》[13]明确推荐可应用高低温复合式消融治疗肾癌。2019年国家卫生健康委员会着力推动肿瘤的微创冷冻消融技术，将肝肿瘤、肺肿瘤、乳腺肿瘤冷冻消融术写入《国家癌症区域医疗中心核心技术清单》[14]。此外，《经皮穿刺冷热多模态消融治疗肺部恶性肿瘤操作规范专家共识》[15]、《冷热多模态消融治疗肝脏恶性肿瘤操作规范专家共识》[16]分别于2020年、2021年发布，推荐应用冷热多模态消融技术对肺癌和肝癌患者进行治疗。专家共识由中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国临床肿瘤学会放射介入治疗专家委员会联合中华医学会放射学分会介入学组的专家联合发布，就冷热多模态消融治疗肝癌和肺癌操作规范达成共识，体现了肿瘤介入领域专家对冷热消融技术安全性和有效性的认可。

2.1.5 经济性

2.1.5.1 医院层面 采用北京市医院管理中心推荐的医疗设备使用效益分析评价表对复合式冷热消融系统进行经济效益分析。成本核算涵盖设备的购置成本、人力、维修维护、材料（卫材、办公用品等）、水电费以及安装场地改造费。

经调研，复合式冷热消融系统市场价格在500万元左右，无需医院进行场地改造和额外设备配置。根据北京市医保局发布的复合式液氮实体肿瘤消融术收费标准对收入进行核算，每病灶8 000元，病灶≥3 cm加收不超过60%。通过调研设备的单次治疗时长、每台手术材料消耗用量（以无水乙醇、液氮和手术卫材为主）、材料单价、设备功率等数据，对设备人力、材料、水电费等使用成本进行核算，人均成本约0.42万元。按照科室预测年均工作量250例次，人均收费1.2万元、成本0.42万元核算，该设备预测投资回收期为2.2年，之后每年可为医院增加195万元的净收益，具有较好的经济效益。见表1。

表1 成本核算及回收分析

2.1.5.2 患者层面 从患者角度出发，评估复合式冷热消融系统相比于其他治疗方式的经济性。以肺癌为例，住院时间方面：复合式冷热消融术的平均住院时间为4.75 d，肺癌传统外科治疗中开胸手术为5.7 d，胸腔镜肺叶切除术为7.1 d[17]。肺癌放疗的标准住院时间更长，约为54 d[18]。平均住院总费用方面：复合式冷热消融术治疗的平均住院总费用为3.7万元，传统外科治疗中开胸手术为4.6万元，胸腔镜肺叶切除术为4.7万元[17]。肺癌三维适型放疗的费用为4～7万元[18]。综上可见，在肺癌治疗方面，与传统外科手术和三维适型放疗比较，采用复合式冷热消融术的患者平均住院日和住院总费用更低，具有较好的经济性。

2.2 社会及伦理

2.2.1 医院层面 基于本院实际情况，调研引入复合式冷热消融术系统的影响，探索其可行性、适宜性，包括人员资质、培训需求、硬件设置等方面。

国家卫生健康委员会于2017年发布《肿瘤消融治疗技术管理规范》（2017年版）[19]，本院以此为基础展开专业培训，科室已配备具有施行复合式冷热消融术资质的专业人员，其了解消融技术本身的特点，可准确把握适应证和禁忌证，对于围手术期患者管理有着丰富的实践经验。

此外，复合式冷热消融系统需要在电子计算机断层扫描系统（CT）或超声诊断仪引导下进行。本院已引进Angio-CT系统，其优异的数字减影功能以及64排螺旋CT，能满足复合式冷热消融术的开展要求。

医院已有其他消融技术，包括微波、射频、氩氦冷冻消融以及其他介入治疗技术，各介入治疗技术的适应证虽有交集，但鉴于不同的技术特性，临床使用存在一定的差异性，引入复合式冷热消融术可对现有技术进行补充，不同类型患者可根据病情选择适宜的治疗技术，进一步提高医疗服务质量。

2.2.2 患者层面 从患者层面分析复合式冷热消融术对患者伦理心理、生命质量等影响。复合式冷热消融术遵循国家法律法规，依照伦理原则开展，遵循“完全告知、充分理解和自主选择”的原则；明确了治疗的适应证，符合患者所需，对适宜的人群进行治疗；明确了禁忌证，排除了非适用人群和高风险人群，明显降低了治疗风险[15-16]。

复合式冷热消融术在影像设备引导下，经皮肤穿刺至靶病灶，经皮穿刺的伤口仅为2 mm左右，在局部麻醉下即可进行治疗，避免了全身麻醉引发的风险，治疗过程中患者无痛感，对部分术前有癌痛的患者可改善疼痛[20]，治疗中患者耐受性好。另外，该技术对患者要求较低，心肺功能欠佳、高龄患者均能耐受手术，对患者心理影响小，因此可避免外科手术导致的个体生理和心理产生的强烈应激反应，有助于实现治疗目标及术后康复。此外，复合式冷热消融术对患者生命质量、劳动能力等无明显影响，研究显示冷冻消融术治疗前后患者生命质量和疼痛评分无明显变化[5]。冷冻消融术治疗后患者恢复快，平均住院时间短，对日常生活影响小[5]。

3 总结与讨论

3.1 总结

本研究采用Mini-HTA方法，对复合式冷热消融系统治疗恶性肿瘤的技术特性、安全性、有效性、经济性及社会影响进行了综合评估。

在技术特性方面，复合式冷热消融系统采用国际原创的冷热多模态肿瘤消融技术，对肿瘤的破坏力更强，可应用于多个瘤种，包括胰腺、肺部、乳腺、颌面部肿瘤等。安全性方面，一项多中心随机对照试验（RCT）显示，复合式冷热消融系统治疗非小细胞肺癌患者无严重不良事件发生，不良反应发生率与氩氦冷冻消融系统相比无显著差异；一项临床研究探索了冷热复合消融系统治疗中国不可切除胰腺癌患者的安全性，结果显示，冷热复合消融系统组术后并发症发生率、严重程度均低于冷冻消融系统组。有效性方面，一项RCT显示，相比于氩氦冷冻消融系统，冷热复合消融系统治疗非小细胞肺癌患者具有非劣效性。另一项临床研究显示，复合式冷热消融系统治疗胰头癌患者术后1年内的生存率显著高于单一冷冻消融系统；《肾癌诊疗规范（2018年版）》明确推荐可应用高低温复合式消融系统治疗肾癌。经济性方面，从医院层面看复合式冷热消融系统的预测投资回收期为2.2年，此后每年可为医院带来195万元的净收益，具有较好的经济效益；从患者层面看，该系统相比于其他外科手术、放疗等治疗方式，患者住院时间短，住院费用低，经济性较好。社会影响方面，从医院层面，科室已配备具有施行复合式冷热消融术资质的专业人员，院内已引进Angio-CT系统，能满足复合式冷热消融术的开展要求；患者层面，心肺功能欠佳、高龄患者均能耐受手术，该技术对患者的心理健康、生命质量、劳动能力等无明显影响。

总体来看，复合式冷热消融系统具有创新性，安全性较好，临床疗效确切，设备投资回收期短，经济效益可观，可缩短患者住院时间，减轻经济负担。因此，复合式冷热消融系统具有配置价值。

3.2 讨论

在“健康中国2030”国家战略和深化医疗卫生体制改革与公立医院改革的大形势下，合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用效率具有重要意义。Mini-HTA作为一种医院卫生技术配置决策管理模式，将科学合理的HTA方法与客观循证资料有机结合，在新技术应用和落后技术淘汰、医疗费用增长控制、技术效果提升和患者安全促进方面具有明显的应用价值。复合式冷热消融系统属于国际创新医疗器械，目前国内尚无该医疗器械的评估。本研究应用Mini-HTA方法对该技术的特性、安全性、有效性、经济性和社会影响进行全面评估，为复合式冷热消融系统的配置提供循证证据，同时完善了医疗设备配置评估机制，丰富了Mini-卫生技术评估理论在医院的实际应用。

但本研究也存在一定的局限性：1）对现有的文献资料进行定性描述，无法定量分析与评估纳入研究之间的异质性，因此部分研究结果可能存在偏倚；2）复合式冷热消融技术为国际原创的治疗新技术，2017年取得中国医疗器械注册证获准上市，目前安全、有效、经济性相关文献、临床试验较少，部分评估资料来源于医院内部资源，证据不够充分。随着研究不断深入，临床指南和循证医学证据不断增加和完善，评估人员需及时更新评估结果，以保证医疗机构准确决策和合理使用。