孙李红

浙江省萧山区第三人民医院妇科，浙江杭州 311251

子宫内膜异位症为育龄期女性常见病，主要以痛经、慢性盆腔痛、性交痛为表现，严重者可致不孕。该病大部分患者均采取保守性腹腔镜手术治疗。虽然该术式成功率较高，但术后复发率较高。目前虽有关于子宫内膜异位症患者腹腔镜下保守性手术后复发因素的相关报道，但均为Logistic 回归分析，计算复杂，临床使用不便。列线图模型实现了将Logistic 回归分析结果的可视化，目前已在多种疾病复发风险预测中使用。关于列线图模型预测腹腔镜术后子宫内膜异位症复发风险的研究报道较少，因此本研究旨在通过建立列线图预测模型，以期为临床上降低术后复发风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2020 年1 月在浙江省萧山区第三人民医院行保守性腹腔镜手术治疗的184 例子宫内膜异位症患者进行回顾性分析。纳入标准：①经病理学检查证实为子宫内膜异位症；②年龄18岁及以上；③行保守性腹腔镜下手术治疗；④随访2年及以上且随访资料完整。排除标准：①病历资料不全者；②恶性肿瘤患者；③失访者；④合并有盆腔炎性疾病、子宫腺肌病等其他可引起盆腔疼痛疾病的患者。

1.2 方法

（1）治疗方法：视患者病情选择腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术、盆腔子宫内膜异位病灶清除术、盆腔粘连松解术等术式，对于有生育要求的患者还需行宫腔镜及输卵管疏通治疗。（2）采用回顾性分析的方法收集可能影响子宫内膜异位症腹腔镜术后复发因素，主要包括手术年龄、初潮年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、术前痛经史、临床分期、宫腔操作史、术前孕次、术前产次、术后妊娠情况、月经是否规则、生殖道畸形、合并妇科疾病情况（盆腔炎、宫颈炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤）、后穹窿触痛结节。其中月经规则指月经周期21～35d，近期2～8d。（3）患者术后采用电话、门诊检查、微信等方式进行随访。根据以下标准判断患者复发情况：①经超声检查显示出现新的子宫内膜异位症表现；②术后盆腔阳性体征消失后再次出现或加重至术前水平；③除外其他疾病影响前提下，血清糖类抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）降低后再次升高。符合上述标准任一项即可确认为复发，根据有无复发将患者分为两组，比较两组患者各项影响因素，并采用多因素Logistic 回归分析评估各因素的综合作用。根据多因素分析构建列线图预测模型并进行内部验证。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以例数（百分比）[（%）]表示，行χ检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用检验；多因素分析行二元Logistic 回归分析，采用R4.1.3 软件构建列线图模型，以ROC 曲线分析模型预测价值，并以计算机模拟充分采样Bootstrap 法进行内部验证，以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的单因素分析

本研究纳入的184 例子宫内膜异位症患者中共有46 例（25.00%）出现术后复发，单因素分析结果显示复发组与未复发组患者手术年龄、BMI、术前痛经史、临床分期、宫腔操作史、术前孕次、术前产次、术后妊娠情况、月经是否规则、生殖道畸形、盆腔炎、子宫腺肌病及后穹窿触痛结节比较，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的单因素分析

2.2 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的多因素分析

将单因素分析中具显著性差异的因素纳入作为协变量，以是否复发为因变量，行逐步多因素二元Logistic 回归分析结果显示，手术年龄、术后妊娠为子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的保护性因素，术前痛经史、临床分期、宫腔操作史、子宫腺肌病及后穹窿触痛结节为危险因素（＜0.05），见表2。

表2 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的多因素分析

2.3 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的列线图预测模型建立与验证

将多因素分析得出的独立性影响因素变量值纳入预测模型，以R 语言软件绘制列线图预测模型，见图1。根据模型包括手术年龄、术前痛经史、临床分期等7 个因素，输入患者上述7 个变量值后根据第一行得出相应分数，计算总分后在总分对应的内异症腹腔镜术后复发风险即为该患者术后复发概率。根据ROC 分析结果显示列线图模型预测患者术后复发的 AUC 为 0.899，95%：0.843～0.955（＜0.05），见图2。再以Bootstrap 自由抽样1000次进行内部验证，结果显示平均绝对误差为0.021，模型表现与理想模型基本拟合，见图3。

图1 子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的列线图预测模型

图2 ROC 分析结果

图3 校准曲线

3 讨论

子宫内膜异位症是内膜细胞经输卵管进入盆腔异位生长的疾病，该病主要有痛经、月经异常、不孕等临床表现。目前对于该病的治疗以手术为主，虽然近年来随着腹腔镜技术的不断发展，子宫内膜异位症腹腔镜根治性手术成功率明显提高，但即使根治性手术也难以完全将深部的浸润性病灶彻底清除而易出现术后复发。本研究结果显示：本研究纳入的 184 例子宫内膜异位症患者中共有 46 例（25.00%）术后出现复发，与相关研究结果相一致。子宫内膜异位症术后复发是引起不孕的重要原因，因此预测子宫内膜异位症腹腔镜术后复发风险具有重要的意义。

本研究在单因素分析基础上行多因素Logisitic回归分析结果显示：手术年龄、术后妊娠为子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的保护性因素，术前痛经史、临床分期、宫腔操作史、子宫腺肌病及后穹窿触痛结节为危险因素（＜0.05）。①手术年龄方面：本研究结果显示，复发组患者手术年龄更小，与相关研究结果相一致，该研究认为手术年龄越小意味着发病年龄越早，而发病年龄较小的子宫内膜异位症患者雌激素水平可能较发病年龄大者更高而更具侵略性，术后的复发风险也更高。②术后妊娠可降低子宫内膜异位症腹腔镜术后复发风险，可能与妊娠及产后哺乳均可引起卵巢不排卵及子宫内膜蜕膜样改变而使子宫内膜异位病灶坏死，并降低患者术后复发的风险。③痛经及后穹窿触痛结节均是子宫内膜异位症的最典型表现，关于术前痛经与子宫内膜异位症患者术后复发的关系尚存在一定的争议，有研究表明两者并无明显的关系。本研究结果显示，术前痛经为子宫内膜异位症腹腔镜术后患者复发的危险因素，但关于术前痛经引起患者复发的作用机制尚不明确，可能与术前痛经者多病情较严重，并可能有盆腔黏连的表现，在术中部分病灶无法在肉眼下被识别而使病灶清除不完全而增加术后复发的风险有关。出现后穹窿触痛结节的子宫内膜异位症患者多为分期晚、阴道直肠隔型或合并阴道直肠隔等类型病灶，此类病灶浸润深度较大，手术彻底清除的难度较大，因而术后易复发。④临床分期主要用于描述子宫内膜病灶位置、深度及范围，分期越晚意味着患者病情越严重，手术难度也越大，可能有部分病灶未能完全清除而引起术后复发。⑤有报道称宫腔操作可引起经血逆流种植而增加复发风险，因此临床上建议尽可能低减少人工流产、宫腔镜检查及剖宫产等宫腔操作。

多因素Logistic 回归分析模型虽然研究众多，但临床使用较少。列线图模型实现了多因素Logistic回归结果的可视化，该模型可将各因素的权重以分数的形式进行直观地展示，计算方便、易于理解。本研究根据多因素分析基础构建了子宫内膜异位症腹腔镜术后复发的列线图预测模型，以ROC 分析法及Bootstrap 法对列线图模型结果进行验证，证实该列线图模型预测准确度及区分度均较高。目前关于子宫内膜异位症患者复发因素的研究虽有报道，但构建列线图的研究报道较少。列线图模型与传统的Logisitc 模型相比，除可节省大量的计算过程外，还更容易理解及解释，通过列线图模型向患者清晰地展示模型图，患者可直观地看到复发危险因素及权重程度，加强对疾病的认识，提高患者对各项治疗的依从性。

综上所述，子宫内膜异位症腹腔镜术后复发率较高，其主要受手术年龄、术后妊娠等因素的影响，本研究建立的列线图模型对子宫内膜异位症腹腔镜术后复发预测具有较高的准确性与区分度。