陈维强 吴璠 蒋月超 孙萌 张成平

南昌大学第一附属医院麻醉手术部 江西省南昌市 330006

深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）指的是血液在深静脉中异常凝结导致的静脉回流障碍类疾病，可出现在全身各个部位静脉[1]。有研究显示[2]，骨科大手术患者的DVT发生率在40%～70%，脊柱手术患者的DVT发生率在0.3%～31.0%。以往通过间歇式充气压力泵等措施进行预防，但存在一定局限性，效果不够理想[3]。体感诱发电位通过刺激肢体末端的粗大感觉纤维，于躯体的感觉上行通路中记录下不同部位电位，因其准确度及灵敏度较高、可重复性较强和实时客观性等特征，已经逐渐成为脊柱外科手术中一项重要的监测手段[4]。体感诱发电位（somatosensory evoked potentials, SEP）监测的常见电生理指标包含波幅以及潜伏期等，当前认为波幅降低超过50%和/或潜伏期延长超过10%属于警戒标准[5]。据有关研究显示，SEP监测期间经电刺激下肢混合神经能改善波幅以及潜伏期等电生理指标，减少DVT发生[6]。本研究探讨SEP监测联合间歇性充气压力泵在脊柱手术预防下肢深静脉血栓形成中的应用，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2021年1月至2021年12月在南昌大学第一附属医院开展脊柱手术的98例患者进行研究，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例。对照组男29例，女20例；年龄（54.2±5.4）岁；美国麻醉医师协会分级（ASA）：I级25例，II级24例；手术时间（84.2±6.4）min；术中失血量（154.2±15.4）ml。体质指数（BMI）为（24.86±2.62）kg/m2。骨折原因：交通事故伤28例，高空坠落伤19例，跌倒伤2例。观察组男28例，女21例；年龄（54.5±5.2）岁；ASA分级：I级26例，II级23例；手术时间（84.8±6.2）min；术中失血量（154.8±14.2）ml。BMI为（24.92±2.67）kg/m2。骨折原因：交通事故伤29例，高空坠落伤16例，跌倒伤4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比对分析。本研究取得患者或家属知情同意。

纳入标准：(1)均结合症状、影像学检查确诊脊柱骨折；(2)符合手术治疗指征；(3)年龄在20～70岁；(4)近2个月未应用过抗凝药者。排除标准：(1)存在脊髓、神经或者内脏受损者；(2)存在血栓病史者；(3)存在血液系统病、免疫系统病或者凝血功能障碍者；(4)存在恶性肿瘤者；(5)同时参加其他研究者。

二、方法

两组均由同一组医务人员开展内固定和椎体成形手术，术后采取4 100 IU低分子肝素钠（Aspen Pharma Trading Limited 0.4 ml：4 100 IU，进口药品注册证号H20181136）皮下注射，1次/d，并监测患者术后反应与出血量、每日血压及尿量，予以饮食指导及药物治疗。对照组术后采用间歇性充气压力泵，采取韩国大星（株）DVT-2600气压泵治疗仪对患者双下肢开展间歇式充气加压，依次放置压力泵4个腔，在小腿、大腿处各2个腔，依据大腿-小腿-脚踝顺序开展充气加压处理，压力分别控制在 45 mmHg、35 mmHg 以及 30 mmHg，单次时间在30 min左右，每日开展2次治疗，共治疗10 d。观察组除上述干预措施之外加SEP监测，操作方法如下：术前开展SEP检查，确定有无脊髓神经功能受损。术中持续开展SEP监测，直到结束手术。SEP监测方法：维持手术室内温度在25℃左右，采取珠海市迈康科技有限公司M-800肌电诱发电位仪，在患者左右内踝后部胫后神经的走行位置安放刺激电极，控制刺激强度在2～8 mA，参考电极放在FPz点（即两个眉弓连线和头颅冠状线交点），皮层记录电极放在Cz点（即双耳部连线和头颅冠状线交点），刺激频率是 4.1 Hz，电流在 10～30 mA，波宽是 0.2 ms，单次叠加150次，各导联至少应重复1次，对各波潜伏期和峰间期进行记录。

三、观察指标

比较治疗期间观察组、对照组的下肢肿胀、疼痛及DVT发生情况。采用多普勒彩超对患者是否发生DVT情况进行判断，诊断标准：(1)静脉管腔不能压闭；(2)静脉管腔内为低回声或无回声；(3)血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；(4)脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。观察干预前后两组患者D-二聚体水平。对比观察组中发生DVT、未发生DVT患者左下肢及右下肢体感诱发电位监测显示的各波（P40、N50、P60以及N75）潜伏期情况。下肢SEP异常评定标准[7]：(1)波形分化差，如波形离散、畸形改变或者消失；(2)各波潜伏期超出正常者平均值+2.5个标准差。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者下肢肿胀、疼痛及DVT发生情况比较

观察组下肢肿胀、疼痛及DVT发生率均低于对照组（P＜0.05），见表1。观察组中2例患者左侧发生DVT，3例患者右侧发生DVT；对照组中6例患者左侧发生DVT，4例患者右侧发生DVT，3例患者双侧发生DVT。

表1 两组患者下肢肿胀、疼痛及DVT发生情况比较[例(%)]

二、两组患者D-二聚体水平比较

手术前两组患者D-二聚体水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术结束后两组D-二聚体水平均高于手术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）；干预后两组患者D-二聚体水平明显降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后D-二聚体水平比较（μg/L，）

表2 两组患者干预前后D-二聚体水平比较（μg/L，）

注：与手术前比较，a P＜0.05；与手术结束后比较，b P＜0.05；与对照组比较，c P＜0.05

组别 例数 手术前 手术结束后 干预后对照组 49 190±9 926±158a 713±113ab观察组 49 191±9 819±102ac 426±89abc

三、观察组中发生DVT、未发生DVT患者下肢SEP各波潜伏期比较

观察组中左下肢SEP异常患者2例，表现为波形离散；3例患者右下肢SEP异常，2例表现为波形离散，1例表现为波形消失。观察组中发生DVT患者的下肢SEP各波潜伏期均长于未发生DVT患者（P＜0.05），见表3。

表3 观察组发生DVT与未发生DVT患者下肢SEP各波潜伏期比较（ms，）

表3 观察组发生DVT与未发生DVT患者下肢SEP各波潜伏期比较（ms，）

注：与未发生DVT患者比较，a P＜0.05

组别 例数 P40 N50 P60 N75未发生 DVT 44 38.7±2.4 48.4±2.8 60.0±3.1 74.1±3.9发生 DVT 5 44.3±2.7a 55.1±2.7a 65.4±4.8a 80.4±4.0a

讨 论

脊柱手术患者因疼痛强烈和康复过程漫长，需要长时间卧床休息，下肢活动减少，静脉血液的流动速度减慢，易引起DVT。DVT多出现在下肢，很少出现在上肢，发生后会使远端血液回流受阻，引起疼痛及肢体肿胀，严重者可因肺栓塞危及生命。因此，积极通过有效干预措施防止下肢DVT形成，对提升患者的生活质量、降低肺栓塞风险意义重大。

SEP属于常见的一类感觉诱发电位，能一定程度反映出特异躯体有关感觉传入通路、大脑皮质机能状态和脑干的网状结构。脊柱骨折患者感觉神经、感觉器官或者感觉传导途径中任意一点受到刺激，均能从中枢神经系统中引出相应的电位。下肢SEP是在内踝位置电刺激胫后神经的感觉支，刺激信号通过胫后神经和坐骨神经上传，经过后根和后角入脊髓后索，沿着同侧的脊髓上行到楔束核交换神经元，并上传到对侧大脑皮质中央后回及旁中央小叶。电刺激沿着神经通路传导，分别于腘窝及皮层记录下生物电活动有关波形。体感诱发电位监测可以掌握感觉传导通路功能状态，其监测结果准确、客观且灵敏。陈黎敏等[8]对脊柱手术共120例患者开展研究，发现与基础性预防措施相比，SEP监测能有效减少术后DVT发生，并能改善凝血功能指标和下肢静脉血流速度。潘玉琴等[9]研究发现，联合使用SEP监测及空气压力波有关治疗设备能改善脊柱手术患者血液高凝状态，防止DVT发生，并能减轻下肢的肿胀及疼痛感，提升患者生活质量及满意度。各波潜伏期属于一类常见的电生理指标，该项指标延长，提示下肢SEP存在异常。本研究发现，观察组中发生DVT患者下肢SEP各波潜伏期均长于未发生DVT患者（P＜0.05），说明发生DVT后下肢SEP各波潜伏期会有明显延长。D-二聚体是纤维蛋白降解物，D-二聚体水平升高表明机体存在高凝状态，会增加血栓形成风险。本研究发现，手术前两组患者D-二聚体水平无差异，手术结束后，两组D-二聚体水平明显升高，这是由于手术导致机体发生应激反应，导致血液中D-二聚体水平明显升高，机体处于高凝状态。但观察组D-二聚体水平低于对照组，这是由于观察组术中采用SEP监测，SEP的电流刺激能加快下肢深静脉血流速度，从而降低D-二聚体水平。而干预后，两组D-二聚体水平明显降低，观察组仍然低于对照组（P＜0.05）。表明观察组通过间歇性充气压力泵能有效预防手术治疗后D-二聚体水平的升高，预防DVT的发生。间歇充气压力泵主要是通过间歇性的加压和减压，从而形成周期性的机械作用，使得静脉血搏动式回流到肢体近端的深静脉系统，进而促进下肢血液循环的改善，减少凝血因子等在血管壁的粘附和聚集。此外，这种方式还能促进血浆内源性纤维蛋白的溶解，有效预防外科术后下肢深静脉血栓的形成。胫后神经以及腓总神经均是混合神经，对胫后神经开展电刺激能引起足部节律性的背屈运动，促进下肢部位的静脉血液流动，进而能改善局部血液循环，减少DVT发生。本研究结果显示，观察组下肢肿胀、疼痛及DVT发生率均低于对照组（P＜0.05），这和潘玉琴等[9]研究结果一致，说明SEP监测联合间歇性充气压力泵对DVT有着良好的预防效果。