李青

股骨转子间骨折按照Evans-Jensen 分型,Ⅳ型及以上者属于不稳定性骨折,其多以高龄合并骨质疏松者多见［1］。针对不稳定性股骨转子间骨折特别是合并骨质疏松的高龄或老年患者,人工股骨头置换术是目前最理想的治疗手段,且越来越受到临床医师、患者及其家属的认可［2］。针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者早期进行人工股骨头置换术,对促进患者早期下床活动,恢复运动功能,提高生活质量有积极作用；同时其能有效缩短患者的住院时间、减少围术期疼痛发生率,且治疗期间输血率降低,关键还在于实施人工股骨头置换术治疗对减少围术期并发症亦有重要意义［3］。研究称［4］高龄不稳定性股骨转子间骨折患者采用常规内固定治疗的失效率>20%。目前临床上针对Evans-Jensen Ⅳ型者及以上累及股骨小转子和(或)合并股骨距破坏患者,一旦手术处理不恰当,将导致患者术后无法承重,影响早期康复,甚至出现人工关节脱位、关节僵硬等,而无法体现实施人工股骨头置换术治疗的优势。为此本研究针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,在进行人工股骨头置换术的同时,结合术中股骨距重建,取得显著效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年2 月～2021 年12 月本院收治的80 例高龄不稳定性股骨转子间骨折患者作为研究对象。所有患者入组前均由本人或其监护人签署入组同意书,并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：明确诊断为股骨转子间骨折；年龄≥80 岁；麻醉方式选择椎管内麻醉；临床资料完整；可得到至少3 个月的规律随访。排除标准：合并严重心肺功能障碍、肝肾功能不全、凝血功能障碍；各种类型椎管内穿刺禁忌证无法实施椎管内麻醉患者；确诊恶性肿瘤患者；失血性休克患者；合并下肢其他部位骨折患者；精神障碍患者等。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组40 例。观察组男25 例,女15 例；年龄80～93 岁,平均年龄(88.5±5.5)岁；受伤至接受手术时间3～14 d,平均受伤至接受手术时间(8.5±3.2)d；损伤部位：左侧18 例,右侧21 例,双侧1 例。对照组男24 例,女16 例；年龄80～92 岁,平均年龄(87.2±5.9)岁；受伤至接受手术时间3～14 d,平均受伤至接受手术时间(8.9±3.5)d；损伤部位：左侧19 例,右侧20 例,双侧1 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者实施人工股骨头置换术治疗。选择髋后外侧入路钝性分离直至充分暴露股骨转子间骨折部位,显露股骨小转子至股骨大转子后上方4 cm 左右。针对股骨大转子骨折部位复位后采用克氏针临时固定,明确股骨柄置入方向与深度,并确保前倾角的准确性。随后纵行牵引患肢,间接复位股骨大转子,并通过钛缆锁扣进行初步捆绑以便固定骨折部位,结合“8”字交叉法对股骨大转子骨折实施临时固定,将导丝钩于大转子顶点下方与髋外展肌后缘并引导钛缆穿出,随后绕过小转子骨折部位,此过程需明确钛缆将小转子骨折块均捆绑其内,再次牵引患肢后锁紧钛缆,以达到基本恢复股骨大转子解剖结构为标准。随后切开后方关节囊暴露髋关节,选择股骨颈适当部位锯断并取出股骨头,切除圆轫带并锉磨股骨髓腔,植入股骨柄并通过试模头调试肢体长度,测定置入关节的稳定性,确保股骨转子部骨折部位稳妥固定,并于股骨小转子上缘再次以单根钛缆加固。最后安装正式股骨头假体,调试关节稳定性及活动度。

1.2.2 观察组 患者实施人工股骨头置换术结合股骨距重建治疗。在股骨颈部位锯断并取出股骨头过程中,取下的瓦片状骨块保留备用,在进行股骨髓腔扩髓置入股骨柄假体过程中,将瓦片状骨快凹面紧贴于有领股骨柄内侧,一同置入股骨髓腔内,将瓦片状骨块嵌股骨内侧皮质和股骨柄之间,确保置入的瓦片状骨块与股骨内侧皮质相重叠,并应用导丝钩引导钛缆对股骨转子部进行环形捆扎固定,重建内侧股骨距。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术指标(手术时间、术中出血量和术后引流时间),关节抗压能力值及内固定材料刚度值,手术前后Harris 髋关节功能评分,术后3 个月下肢运动功能(10 m 步行耗时、辅助行走时间、独立行走时间),并发症(慢性顽固性疼痛、内固定松动、关节僵硬)发生情况。①10 m 步行耗时：通过水平面上直线距离为10 m 的距离测定,采取秒表计时患者独立行走10 m 所需时间；②Harris 髋关节功能评分：总分为100 分,最低0 分,得分越高提示患者髋关节功能越理想；③内固定材料刚度值：转向刚度与轴向刚度的平均值,测定通过术后张力、扭力及弯曲负荷测试进行综合评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后引流时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较()

表2 两组手术指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组关节抗压能力值与内固定材料刚度值比较观察组关节抗压能力值、内固定材料刚度值均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组关节抗压能力值与内固定材料刚度值比较()

表3 两组关节抗压能力值与内固定材料刚度值比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组手术前后Harris 髋关节功能评分比较 术前,两组Harris 髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 个月,两组Harris 髋关节功能评分均高于本组术前,且观察组高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后Harris 髋关节功能评分比较(,分)

表4 两组手术前后Harris 髋关节功能评分比较(,分)

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组术后3 个月比较,bP<0.05

2.4 两组术后3 个月下肢运动功能比较 术后3 个月,观察组10 m 步行耗时短于对照组,辅助行走时间、独立行走时间均早于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后3 个月下肢运动功能比较()

表5 两组术后3 个月下肢运动功能比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为2.50%,低于对照组的27.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折最早在20 世纪70 年代开展,针对粉碎性股骨转子间骨折通过长柄半髋假体植入,取得良好效果,达到患者早期下床活动,改善运动能力,提高生活质量的目的［5］。其早期进行的人工股骨头置换术仅以缓解患者疼痛为主,针对转子部骨折的修复与坚固内固定未引起重视［6］,仅通过置入骨水泥达到提高内固定效果,虽然患者疼痛得到一定缓解,然而运动能力中的行走步态、主被动关节功能获得等未得到满意恢复［7］,同时假体松动发生率高。故加强股骨大转子的解剖复位及坚固内固定,恢复股骨转子部位对股骨柄的支撑与包裹,对确保手术治疗效果［8］,改善患者预后非常必要,甚至对置入假体的机械稳定性与使用寿命产生直接影响［9-12］。

本研究针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,对照组实施人工股骨头置换术治疗,观察组实施人工股骨头置换术结合股骨距重建治疗,两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后引流时间(2.51±0.63)d 短于对照组的(2.92±0.81)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,进行人工股骨头置换术结合股骨距重建,并不增加手术操作时间和术中出血量,且更有利于术后早期伤口恢复。同时观察组关节抗压能力值、内固定材料刚度值分别为(2.22±0.13)MPa、(1852.82±389.73)N/mm,均高于对照组 的(1.81±0.20)MPa、(1274.91±275.84)N/mm,差 异具有统计学意义(P<0.05)。证实针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术结合股骨距重建,其内固定强度高且稳固性好［13］。另外,术后3 个月,两组Harris 髋关节功能评分均高于本组术前,且观察组Harris 髋关节功能评分(79.02±11.10)分高于对照组的(53.81±13.21)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后3 个月,观察组10 m 步行耗时(25.80±10.81)s短于对照组的(51.81±15.51)s,辅助行走时间(6.51±2.32)d、独立行走时间(2.44±0.72)个月均早于对照组的(8.82±3.11)d、(3.90±1.13)个月,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,进行人工股骨头置换术结合股骨距重建,能更好的促进下肢运动动能,尤其是髋关节功能的恢复。观察组并发症发生率为2.50%,低于对照组的27.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,进行人工股骨头置换术结合股骨距重建,并发症少,安全性更高。

本研究中观察组结合人工股骨头置换术进行股骨距重建,通过Corail 柄领部的顶压力度将移植骨块嵌入骨髓腔中,并使用金属线缆进行环扎,提高固定效果,从而获取与生理非骨折时相近的稳定性［14］,同时移植骨具有坚强的股骨距结构,手术操作相对简单且快捷,便于在基层医疗机构开展［15］。总结进行股骨距重建的操作要点,认为在进行骨髓腔扩髓后应充分评估髓腔锉与股骨内侧皮质间的距离,以便预测需要的移植骨片大小与长度［16］,进行移植时应确保骨片与股骨柄领部紧贴,先将其置入髓腔然后进行适度敲击调整［17］,整个操作过程切忌暴力敲打以免造成内侧皮质的劈裂,而且在对移植骨片进行环扎固定时,建议以股外侧肌止点深面为标准进行穿过,提高内固定稳固性［18-20］。

综上所述,针对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者,给予人工股骨头置换术结合股骨距重建治疗并不增加手术时间与术中出血量,可显著提高内固定材料稳固性与刚度,有利于患者术后髋关节和下肢运动功能恢复,且并发症少,安全性高。