李 强，张 昕，刘 伟，韩 广，万振法，张树茂

（1.山东省临沂市中医医院医学影像科，山东 临沂 276002；2.山东省济南市第四人民医院放射科，山东 济南 250031；3.山东省临沂市肿瘤医院影像科，山东 临沂 276000）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是累及颞下颌关节的一组疾病的总称，是口腔颌面外科的常见病之一［1］，临床症状有疼痛、运动障碍、关节弹响/杂音和头痛等，以青壮年多见，女性明显多于男性，精神心理问题和咬合关系紊乱是其2 个主要致病因素［2-3］。因此，提高临床医师对该病的认识［4-5］，并及时诊治，可减少进一步损伤。本文旨在分析TMD 患者3.0 T MRI 资料，探讨3.0 T MRI 对TMD 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析临沂市中医医院2020 年1—12 月临床诊断为TMD 并行MRI 检查的30 例（60 侧关节）患者的资料，其中男6 例，女24 例；年龄12～35 岁，平均（22.8±9.4）岁。30 例患者均表现为不同程度的颞下颌关节疼痛、运动障碍、关节弹响/杂音和头痛等症状。病程3 个月至数年。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI扫描仪，8 通道头部专用线圈。先扫描双侧颞下颌关节闭口横断位T1WI、闭口斜矢状位CUBE PDWI、闭口斜冠状位T2-PROPOLLER，再让患者咬合约5 cm 纱布行双侧颞下颌关节张口斜矢状位CUBE PDWI 扫描。扫描参数：T1WI，TR 1 750 ms，TE 24 ms；PDWI，TR 2 500 ms，TE 15 ms；T2-PROPOLLER，TR 9 823 ms，TE 84 ms。层厚2 mm（T1WI，T2-PROPOLLER），层厚1 mm（CUBE PDWI），层距1 mm；激励次数1；矩阵320×224；视野14 cm×14 cm。

1.3 图像观察 观察、统计所有患者患侧颞下颌关节盘、关节囊、骨结构及翼外肌的阳性征象，并与健侧关节图像对比（图1），分析MRI 诊断TMD 的准确率。

2 结果

30 例60 侧关节中，10 例双侧患病，20 例单侧患病，共40 侧患病关节。其中关节盘异常36 侧，关节积液22 侧，关节骨结构异常15 侧，MRI 示8 侧翼外肌附着点异常增厚。TMD 患侧关节较健侧关节更易出现上述异常征象。

36 侧关节盘异常中，移位34 侧，其中10 侧为可复性前内移位，6 侧为可复性前外移位，12 侧为不可复性前内移位，6 侧为不可复性前外移位（图2）；18 侧关节盘变形（图3）；2 侧出现关节盘粘连。

关节积液22 侧，其中12 侧关节出现上腔或下腔积液（图2），10 侧关节出现上下腔积液。

骨结构异常15 侧，其中骨髓水肿、骨质增生、骨质硬化、骨皮质模糊或缺损及关节面下囊状等退行性骨关节病14 侧，1 例出现髁突发育较小（图4）。

40 侧患病关节中，8 侧出现翼外肌附着点较对侧增厚。

图1～4 正常及颞下颌关节紊乱病（TMD）患者的MRI 图像 图1 患者，女，23 岁，正常左侧颞下颌关节。图1a，1b 分别为闭口斜矢状位CUBE PDWI 和张口斜矢状位CUBE PDWI 图像。关节盘呈双凹状，无移位，关节腔无积液，骨质信号正常，翼外肌无肥厚（1 为髁突，2 为关节盘后带，3 为关节盘中带，4 为关节盘前带，5 为翼外肌）图2 患者，女，29 岁，左侧颞下颌关节疼痛，张口受限1 年余，不可复性移位。图2a 为闭口斜矢状位CUBE PDWI，示关节盘无变形，后带位于下颌髁突前方（☆）；图2b 为张口斜矢状位CUBE PDWI，示关节盘随下颌髁突前移，仍位于其前方（☆）。上腔少量积液信号（↑）图3 患者，男，21 岁，TMD，左侧颞下颌关节疼痛，张口受限5 个月，不可复性移位。图3a 为闭口斜矢状位CUBE PDWI，示后带位于下颌髁突前方；图3b 为张口斜矢状位CUBE PDWI，示关节盘随下颌髁突前移，仍位于其前方。关节盘前带失去正常双凹状形态，呈扁平状（↑）图4 患者，女，25 岁，左侧颞下颌关节弹响数年。图4a，4b 分别为闭口斜矢状位CUBE PDWI 和闭口斜冠状位T2-PROPOLLER，示左侧髁突较对侧明显偏小（↑）

3 讨论

TMD 的辅助检查方法主要有关节镜、关节造影、DR 摄影及CT 等［6-7］，DR 摄影诊断准确率不高，CT对软组织分辨力有限，而关节镜和关节造影因其为有创操作［8-9］，不宜广泛重复使用。高场MRI 具有可任意方向成像、较高的软组织分辨力及小视野内高SNR 等优点，且无需对比剂就能够清晰显示关节内外各种结构，目前已成为该病的重要检查手段。

国内学者普遍将TMD 分为以下4 类［10］：①结构紊乱，包括关节盘位置和形态异常、关节囊和关节盘附着异常等；②炎性病变，包括滑囊炎和/或关节囊炎；③咀嚼肌紊乱性疾病，包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部性肌痛和肌纤维变性挛缩等；④骨关节病［11］。TMD 的高场MRI 主要表现为：①关节盘移位及变形。正常关节盘富含胶原纤维、弹力纤维、黏多糖等物质，故在T1WI、T2WI 均呈低信号，闭口矢状位后带位于髁突12 点位，张口矢状位后带位于髁突12 点背侧，闭口冠状位关节盘内外侧均位于关节窝内。a.关节盘移位。根据关节盘移位方向，分为关节盘前后移位、侧向移位和旋转移位，其中关节盘前移位是最常见的一种；根据关节盘移位程度还可分为完全性（关节盘内外侧均前移）和不完全性（关节盘内侧或外侧前移）；根据下颌骨髁状突运动前后关节盘是否恢复又分为可复性关节盘前移和不可复性关节盘前移［12］。闭口位时，关节盘前移位表现为盘分界线（关节盘后带和双板区之间）与髁突12 点位垂线的夹角大于10°。张口斜矢状位，可复性关节盘前移位表现为关节盘-髁突位置关系恢复正常，不可复性关节盘前移位表现为关节盘-髁突位置关系不能恢复正常。关节盘移位还可引起髁突活动受限，张口位关节盘随下颌髁突向前移动，不能向后反跳越过髁突。关节盘侧向移位表现为在冠状位上关节盘向内侧或外侧移位，关节窝内未见正常关节盘信号，即空窝征。关节盘旋转移位表现为关节盘前移位合并侧向移位。b.关节盘变形。矢状位正常关节盘呈双凹状大致分为前带、中间区、后带，冠状位呈新月形［13-14］。关节盘变形最常见于不可复性盘移位中，闭口位和张口位均可显示变形的关节盘，在张口位时关节盘向前运动与下颌髁突挤压，故张口位时更常见。变形的关节盘在MRI 上失去正常双凹形或蝶结状轮廓，表现多种多样，如前带弯曲、前中后区别不清、中间区增厚、后带肥大、不规则形/局部吸收、双板区纤维化及假关节盘等。②关节盘粘连。关节内滑液化学成分改变导致滑膜、纤维粘连，从而限制了关节盘的正常运动。MRI 上很难直接显示滑膜、纤维粘连，只能显示间接征象，表现为闭口位和张口位关节盘位置固定，多发生在移位的关节盘［15］。③关节腔积液和关节盘穿孔。关节滑膜损伤，分泌滑液增多、聚集，T2WI 示液性高信号增多，仅上腔积液最常见，上下腔均有积液次之，仅下腔积液少见。MRI上关节盘穿孔表现为关节盘连续性中断，髁突、关节结节可出现骨性接触；上下腔均出现关节腔积液亦提示关节盘穿孔，如仅上腔或下腔积液，则可排除关节盘穿孔的可能［16］。④骨结构异常。最常见的是继发颞下颌关节慢性创伤的退行性骨关节病，早期表现为颞下颌关节功能面（下颌骨髁突前斜面、关节结节后斜面）皮质下骨髓水肿，T1WI 呈稍低信号，T2WI呈高信号；继而出现关节面边缘骨质增生、骨质硬化、骨皮质模糊或缺损，关节面下囊状改变。其对骨的先天发育异常也能够充分显示。⑤翼外肌附着点增厚。翼外肌分上、下两端，上端起自于蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下端起于翼外板的外侧面，向后外方走行，翼外肌附着点存在变异，可止于髁突、关节囊和关节盘，故MRI 图像上应区分增厚的翼外肌下头、关节囊和关节盘。颞颌关节疼痛和张口受限患者可表现为废用性翼外肌萎缩、挛缩［16］。

总之，3.0 T MRI 因其具有较高的分辨力及简单、无创、可重复性高的优点，对关节盘、关节腔、骨结构、咀嚼肌的不同病变都能清晰显示，可为TMD的临床诊治提供有力佐证。