李军根， 陆士奇， 肖接承， 苗玉珠

颅脑外伤是由于各种原因引起头部外伤而导致的脑组织病理改变及功能紊乱急症，有着较高的致死率、致残率，特别是重型颅脑外伤(severe traumatic brain injury, sTBI)患者预后极差[1]。sTBI预后影响因素复杂，早期准确判断病情变化、预测临床转归，并及时予以对症干预，对于降低致残率、致死率有着重要意义。目前，临床常采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)等评分系统反映病情严重程度，可较准确地预测死亡风险，但对sTBI患者的评估仍存在不足[2]，故寻找新型的预测指标尤为重要。多项研究显示[3-4]，血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平与创伤患者预后相关；此外，前白蛋白(prealbumin, PA)作为常用于外科手术患者营养状态的评估指标，是创伤患者预后不良的危险因素[5]。目前，CRP/PA比值已在多种患者临床预后评估中得以应用[6-7]，但其能否作为sTBI患者的预后预测指标尚缺乏报道。本研究对125例sTBI患者进行回顾性分析，探讨预后相关因素，并重点探讨血清CRP/PA比值对sTBI患者临床预后的预测价值，为临床救治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为回顾性研究。收集2020年1月～2021年6月本院收治的sTBI患者。纳入标准：①有明确的脑外伤史；②于伤后24 h内入院；③入院时GCS评分为3～8分；④年龄≥18岁；⑤临床资料完整。排除标准：①既往有脑外伤史或颅内病变史者；②伤前伴有严重感染性疾病者；③重要器官功能障碍者；④伴有造血系统疾病者；⑤恶性肿瘤患者；⑥入院72 h内死亡者；⑦合并胸腹严重损伤者。根据以上入组标准，共纳入125例sTBI患者，其中男84例，女41例，年龄18～78(45.03±12.15)岁。

1.2资料收集 收集患者入院时年龄、性别、体重指数(BMI)、致伤原因、脑外伤类型和GCS评分、体温、心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等；根据颅脑CT影像学，记录中线移位、颅内血肿量、是否合并脑疝等；此外，记录CRP、PA水平等，并计算CRP/PA比值。

1.3伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会审批(伦理审批号：2020-0112)，所有检测及治疗均获得患者或家属知情同意。

1.4预后评价及分组 患者均随访90 d，根据格拉斯哥预后评分(GOS)进行预后评价，得分范围为1～5分，其中5分表示恢复良好，4分表示中度残疾，3分表示重度残疾，2分表示植物生存状态，1分为死亡。将1～3分判定为预后不良，4～5分判定为预后良好。

2 结果

2.1不同预后组sTBI患者临床特征比较

125例sTBI患者，随访90 d，预后良好74例(恢复良好43例，中度残疾31例)，预后良好率为59.20%(74/125)；预后不良51例(死亡26例，植物生存状态3例，重度残疾22例)，预后不良率为40.80%(51/125)。

与预后良好组比较，预后不良组受伤至救治时间≥6 h者比例、双侧瞳孔散大者比例、中线移位≥5 mm比例、有脑疝形成比例、颅内血肿量≥50 mL比例、合并多发伤比例较高，GCS评分、CRP和CRP/PA比值较高，HR、体温、SBP、DBP和PA水平较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组性别、年龄、BMI、致伤原因、脑外伤类型等其他资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后组sTBI患者临床特征比较

2.2sTBI患者预后影响因素的Logistic回归分析 以90 d预后为因变量，以表1中有统计学意义的因素为自变量行Logistic回归分析，得到受伤至救治时间(OR=1.631)、GCS评分(OR=2.115)、双侧瞳孔散大(OR=1.133)、中线移位≥5 mm(OR=2.396)、脑疝形成(OR=1.844)和入院时血清CRP/AP比值(OR=2.494)是sTBI患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 sTBI患者预后影响因素的Logistic回归分析

2.3入院时血清CRP/PA比值及GCS评分对sTBI患者预后的预测价值 入院时血清CRP/PA比值和GCS评分均对sTBI患者预后具有预测价值[曲线下面积(AUC)分别为0.852、0.743]，且二者联合的预测效能更高(AUC为0.897)，CRP/AP比值和GCS评分预测的AUC比较差异无统计学意义(Z=1.945，P=0.052)，二者联合的曲线下面积高于单独CRP/PA比值或GCS评分(Z=2.402、3.704，P=0.016、0.000)。见图1、表3。

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分；CRP为C-反应蛋白；PA为前白蛋白

表3 入院时血清CRP/PA比值及GCS评分对sTBI患者预后的预测效能

2.4入院时CRP/PA比值与GCS评分的相关性 Pearson相关分析显示，sTBI患者入院时CRP/PA比值与GCS评分呈负相关(r=-4.121，P<0.05)。

3 讨论

sTBI是世界范围内均高发的急性创伤事件，患者预后极差，死亡率达到30%～40%[8]。尽管近年sTBI救治技术水平取得很大的提高，患者病死率也得以降低，但由继发性脑损伤所引起的高致残率给临床造成了极大的困扰。因此，如何快速、准确识别sTBI患者病情并予以针对性干预是改善患者预后之关键，探讨sTBI患者预后的影响因素，并寻找有效的预后预测指标显得尤为重要。

创伤应激可迅速引起机体产生防御性反应，如血糖增高、分解代谢增强和血液中一些蛋白质表达增高等，称之为急性时相反应，该过程中的蛋白质则属于急性时相蛋白(APP)。CRP是重要的APP蛋白之一，作为一种炎症标志物，与炎症应激反应密切相关[9]。CRP在健康人体的血清表达含量非常低，当创伤、感染等发生时其表达会显著增高。颅脑外伤等应激状态下，白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子会促进肝细胞合成CRP[10]。研究[11]表明，CRP是反映组织损伤的敏感标志物。PA也是一种由肝细胞合成而来的血浆白蛋白，半衰期仅为1.9 d，相比血清白蛋白(21.2 d)，其变化更为敏感，能够迅速反映患者病情程度，有助于对预后的评估[12]。应激反应程度与CRP表达水平呈正相关关系，而与PA水平呈负相关关系。研究[13]显示，CRP/PA比值能够更好地反映全身炎症反应，可能是更为敏感的预后评估指标。文献[14-15]报道，CRP/PA比值可用于脓毒症、急性胰腺炎等患者的预后评估。本研究显示，预后不良组入院时血清CRP/PA比值显著高于预后良好组，CRP/PA比值预测sTBI患者不良预后的AUC为0.852，敏感度为57.2%，特异度为98.6%，由此可见CRP/PA比值对sTBI患者预后具有预测价值。

sTBI的预后是多因素相互作用导致的结果，仅凭单因素分析难以得出严谨的影响因素。本研究经多因素Logistic回归模型进一步分析发现，入院时血清CRP/PA比值和GCS评分是sTBI患者预后的危险因素。并且相关性分析显示，入院时血清CRP/PA比值与GCS评分呈负相关，提示这两者可能存在关联，通过相互作用而对sTBI的预后产生影响。故将CRP/PA比值与GCS评分进行联合分析，结果显示，二者联合应用的AUC为0.897，高于单独CRP/PA比值或GCS评分，敏感度为88.2%，特异度为79.7%，因此入院时血清CRP/PA比值可作为sTBI患者GCS评分之外的协同观察指标。此外，本研究还显示，受伤至救治时间(OR=1.631)、双侧瞳孔散大(OR=1.133)、中线移位≥5 mm(OR=2.396)、脑疝形成(OR=1.844)是影响sTBI患者预后的独立影响因素，这与以往报道[16]相符。考虑救治时间越长，患者越可能错过最佳治疗时机，而最终影响预后。而双侧瞳孔散大、中线移位≥5 mm和伴有脑疝形成者，往往病情较为危急，故而预后较差。

综上所述，sTBI患者预后影响因素众多，入院时血清CRP/PA比值与患者不良预后相关，对90 d预后有预测价值，联合GCS评分能够提高预后评估的准确性。本研究存在局限性，作为单中心回顾性研究，病例数目有限，难免存在病例选择偏倚和统计偏差，关于血清CRP/PA比值对sTBI患者预后的预测价值仍有待进一步前瞻性探讨和验证。