陈畅乾

(南方医科大学附属珠海医院，珠海 519000)

一、病例资料

已婚未育女性，34岁，因“生化妊娠2次，确认妊娠2天”于2020年7月25日就诊于我院妇科门诊。

患者G5P0A4(2007年人工流产1次，2019年9月、2020年2月各生化妊娠1次，2020年4月因左侧异位妊娠于我院行药物杀胚治疗)。2020年5月因反复生化妊娠行宫腔镜检查示宫腔形态正常，CD38、CD138阴性。平素月经规律，月经量少，末次月经(LMP)2020年6月14日，4 d净；7月11日无诱因出现阴道少量出血，3 d净；7月23日自测尿妊娠阳性。

2020年7月25日就诊我院门诊查血HCG 4 619 U/L、孕酮(P)37.78 nmol/l、雌二醇(E2)689.96 pmol/L；阴道彩超：子宫大小5.2 cm×3.8 cm×4.7 cm，子宫内膜厚0.8 cm，未见孕囊结构，右卵巢内见非纯囊腔1.7 cm×1.4 cm。7月28日因“停经1+月，下腹隐痛3+小时”就诊，查血HCG 7 871 U/L、P 62.71 nmol/L、E21 115.68 pmol/L；阴道彩超：子宫大小5.0 cm×4.1 cm×4.2 cm，子宫内膜中等厚0.8 cm，宫内未见胎囊，子宫左侧探及一大小约1.4 cm×1.1 cm×1.0 cm不均质区，后穹隆积液1.4 cm。医生告知异位妊娠可能，因个人原因未住院治疗。

2020年7月29日22：00pm因腹痛明显就诊，彩超提示子宫左侧不均质包块，大小约2.6 cm×3.2 cm，盆腔积液3.4 cm，考虑异位妊娠破裂可能，行腹腔镜探查。术中见盆腔积血约600 ml，清除积血后见子宫稍大、质软，双侧输卵管外观未见异常，左侧卵巢见一妊娠组织破裂并活动性出血；清除左卵巢妊娠组织并重塑卵巢，术后病理回报见绒毛组织。7月29日术前HCG 8 645 U/L；7月31日复查HCG 1 608 U/L；8月5日复查HCG 351 U/L；8月11日复查HCG 6 549 U/L，彩超提示宫内液性暗区；8月14日复查HCG 21 645 U/L；8月16日血HCG 41 434 U/L、P 47.95 nmol/L、E22 789.2 pmol/L，彩超示宫内妊娠囊大小约1.6 cm×0.8 cm×1.7 cm，可见卵黄囊及胚芽回声，胎芽长约0.3 cm，可见较微弱原始心管搏动。考虑宫内早孕、孕6+周，予黄体酮胶囊、烯丙雌醇片口服维持黄体功能。8月20日查血HCG 90 680 U/L、P 46.96 nmol/L、E24 866.42 pmol/L；彩超示妊娠囊大小约2.5 cm×2.1 cm×2.3 cm，可见卵黄囊及胚芽回声，胎芽长约0.7 cm，可见原始心管搏动，提示宫内早孕见胎心、孕7+周。继续用药维持黄体功能至孕12周。

孕12周颈后透明带扫描(NT)正常。2021年3月27日因臀位剖宫产一女婴。

二、讨论

复合妊娠是宫内妊娠合并宫外妊娠的一种疾病，自然受孕状态下的复合妊娠率极低，约为1/30 000～1/7 000[1]，由于其临床症状无特异性，因而漏诊率较高。随着盆腔炎性疾病、人工流产增多，以及辅助生殖技术的应用等因素，复合妊娠的发病率呈上升趋势。

复合妊娠根据宫内外胚胎着床时间的不同分为同期复合妊娠和异期复合妊娠。同期复合妊娠是指同时排出两个卵母细胞分别受精后着床于宫内宫外不同的位置，或者排出一个卵母细胞后形成一个受精卵后分裂成两个卵裂球，分别着床于宫内和宫外。异期复合妊娠大多认为是受精卵在宫内着床后，随着妊娠的进展，滋养层细胞产生大量HCG有可能促进卵泡发育而排卵，精子通过宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管。一旦受精，由于妊娠期输卵管蠕动减少减弱，受精卵易着床于输卵管，造成宫内宫外异位妊娠，但非常罕见。因此复合妊娠往往是宫内较早出现孕囊结构，宫外包块或孕囊较晚出现，因此出现了临床漏诊的“窗口期”，同时由于超声医生或妇科医生的思维惯性，一旦见到宫内孕囊确诊宫内孕后而往往忽视了宫外的情况。宫外妊娠常见于输卵管，其他好发部位包括宫颈、剖宫产疤痕憩室、卵巢、盆腔[2]、腹腔[3]。但仍有对于双侧输卵管切除术后复合妊娠的报道[4]。临床上以同期复合妊娠常见，异期复合妊娠也以宫内妊娠在先，后为宫外妊娠，尚未见胚胎先宫外着床后宫内着床的异期复合妊娠的报道。本病例是卵巢妊娠破裂出血后行手术治疗后2周发现宫内妊娠。

本病例停经41 d时，血清HCG 4 619 U/L，彩超提示宫内未见孕囊，考虑异位妊娠可能性极大；44 d时，血清HCG 7 871 U/L，B超于左附件区见包块，考虑为异位妊娠；停经45 d时因急剧腹痛、腹腔内出血行腹腔镜下左卵巢妊娠组织清除，术后病理支持异位妊娠；术后一周HCG下降明显，然而术后2周HCG明显上升，彩超提示宫内妊娠，因而诊断异期复合妊娠。

经阴道彩超诊断复合妊娠的准确率可达94%。本病例术前多次彩超宫内未见妊娠囊，超声漏诊宫内妊娠的可能性极低，因此基本认为本病例宫外妊娠的时间早于宫内妊娠。原因可能是在一个排卵间期出现了2次卵泡波(早卵泡期和黄体期各出现了一波卵泡募集)，第一波卵泡募集后排卵并受精，由于妊娠使血清HCG上升，激发黄体生成素，使第2波卵泡募集优势化后排卵，从而出现两次妊娠着床，但着床不在同一位置，因而出现了卵巢妊娠后复合宫内妊娠的异期复合妊娠。关于卵泡募集传统观念认为只存在卵泡期的单个卵泡募集波，因此宫内宫外复合妊娠基本同时着床，由于宫内环境良好，所以宫内妊娠较宫外妊娠更早得以诊断。但是随着研究的深入，目前认为在两个排卵间期可能存在2～3个卵泡波[5]，分别发生在排卵后、黄体中-晚期、卵泡早期。虽然存在2～3个卵泡波，但只有早卵泡期的卵泡募集具有排卵功能，而其他时间的卵泡波需要药物干预才能形成成熟卵泡。推测本例患者第1次卵泡波的募集自然状态下形成排卵受精，由于输卵管因素，使受精卵着床于卵巢，而第2次卵泡募集波可能是由于妊娠后的高HCG水平促进了卵泡优势化及排卵。

卵巢妊娠作为异位妊娠的一种罕见形式，发生率极低，自然受孕后的发生率为1/6 000～1/2 000[6]。本例患者自发性卵巢妊娠，可能的原因是既往异位妊娠行药物保守治疗(提示可能存在输卵管通而不畅)，第一波卵泡排卵后的受精卵着床于宫外；其次患者2次生化妊娠病史，提示患者平素存在卵巢排卵障碍，这与研究认为卵巢妊娠与各种卵巢排卵障碍有关[7]相一致。卵巢妊娠由于卵巢血运丰富，卵巢表面无肌性组织，因而较早出现破裂出血，而且出血多严重者危及生命，因而患者在妊娠早期以急性腹痛就诊。

目前对于复合妊娠的治疗主要是根据患者的生育要求。若患者有生育意愿，一般都不愿意放弃宫内妊娠，因而对于复合妊娠以手术治疗为主，尽可能保持宫内妊娠，去除异位妊娠病灶[8]。关于复合妊娠，多数学者认为手术去除病灶后会增加宫内妊娠早期流产率，但也有学者认为复合妊娠的治疗并不增加早期胎儿宫内死亡的概率[9-10]，但输卵管间质部的妊娠治疗会增加早期流产率，可能与间质部血供较丰富临近宫内孕囊有关。由于复合妊娠发生率低，多数为临床病例报告或回顾性研究，对复合妊娠治疗后的妊娠结局缺乏高质量的循证医学证据。本病例经过了手术治疗宫外妊娠病灶，后期通过维持黄体功能让宫内妊娠得以继续，并足月剖宫产一女婴。这与研究认为孕期接受腹腔镜手术未发现远期不良结局[11]相一致。