刘梦麒，陈贝，罗金，王雅琴，张怡

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

肥胖已经成为一种全球流行病，影响着大约6亿成年人，占世界成年人口的12%[1]。肥胖是慢性病和生育力下降的重要风险因素[2]，与排卵障碍、月经紊乱、不良妊娠结局和妊娠期糖尿病等的发生相关[3-4]。随着越来越多肥胖的育龄女性接受辅助生殖技术(ART)治疗，女性肥胖程度对体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的影响已成为目前不孕症研究的焦点。

体质量指数(BMI)是衡量肥胖程度的有效指标。既往关于BMI对IVF/ICSI-ET周期临床结局的影响尚存在争议。部分研究表明，肥胖对促排卵的结果有不利影响，高BMI可能与低受精率、高周期取消率、卵巢反应差、低临床妊娠率和活产率等相关[5-7]。而另一部分研究则认为BMI对IVF/ICSI结局没有显著影响[8-11]。此外，减重对于辅助生殖结局的改善作用亦存在争议[12]。因此，本研究旨在通过回顾性分析本中心卵巢正常反应人群新鲜周期IVF/ICSI-ET结局数据，探讨BMI对体外受精及胚胎移植结局的影响，为临床干预提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2021年1月-12月在武汉大学人民医院接受IVF/ICSI助孕且卵巢正常反应的患者的临床资料。

纳入/排除标准：女方年龄≤38岁，IVF/ICSI新鲜周期；抗苗勒管激素(AMH)1.0～4.0 ng/ml，获卵数5～20 个；排除补救ICSI或half-ICSI周期。

共纳入符合标准的816例患者。根据BMI(中国标准)[13]分为4组：偏瘦组(BMI<18.5 kg/m2)75例、正常组(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)540例、超重组(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)159例、肥胖组(BMI≥28.0 kg/m2)42例。

二、诊疗回顾

1.促排卵方案：根据患者基本情况常规选择黄体期长方案、卵泡期长方案或拮抗剂方案进行促排卵。当双侧卵巢出现1个卵泡直径≥20 mm或3个及以上卵泡直径≥18 mm时，肌肉注射HCG(珠海丽珠)5 000～10 000 U诱发排卵，36 h后取卵。

2.体外受精与胚胎培养：采用IVF或ICSI方式授精。IVF授精采用短时授精法，于取卵后38～40 h进行，4～6 h后去除颗粒细胞观察第二极体排出情况；ICSI授精于取卵后2 h行脱颗粒处理，体外培养1 h后进行。授精后16～18 h观察原核形成情况，正常受精卵可见2个原核。

3.胚胎选择及移植：采卵后第3日及第5日、第6日分别观察卵裂期胚胎和囊胚发育情况[14]。卵裂期胚胎观察评估卵裂球数目、细胞碎片程度及卵裂球对称性，囊胚评级依据Gardner标准[15]。采卵后第3日行卵裂期胚胎移植，或于第5日行囊胚移植。移植卵裂期胚胎(或囊胚)数目不超过2枚。移植后12 d(移植囊胚者则为移植后第10日)查血HCG，移植后30 d行B超监测见孕囊及胎心搏动者即为临床妊娠。

三、观察指标

1.患者基本资料：包括年龄、BMI、AMH水平及窦卵泡计数(AFC)等；

2.促排卵情况：主要包括用药方案、促性腺激素(Gn)平均用量、Gn平均使用天数及获卵数等；

3.受精及胚胎发育情况：IVF周期包括正常受精率、优质胚胎率、囊胚形成率；ICSI周期包括MⅡ卵率、ICSI卵母细胞退化率、正常受精率、优质胚胎率及囊胚形成率。

4.临床结局：包括平均移植胚胎数、HCG阳性率、着床率和临床妊娠率。

四、统计学分析

结 果

一、患者一般资料比较

本研究共纳入816例患者。比较4组患者的一般临床资料，除了分组定义的BMI在各组间有统计学差异(P<0.05)之外，超重组和肥胖组平均年龄较偏瘦组升高，肥胖组不孕年限长于其他各组，超重组不孕类型(原发/继发)构成比例与偏瘦组相比存在不同，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；4组患者间AMH、AFC均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料比较

二、患者促排卵情况比较

统计结果显示，偏瘦组Gn平均用量显著低于其他3组(P<0.05)；4组患者间促排卵方案构成、Gn平均使用天数及平均获卵数均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 患者促排卵资料比较

三、患者实验室结局比较

根据受精方式不同将患者分为IVF(n=559)和ICSI(n=257)两个亚组，比较不同BMI组间受精及胚胎培养结局差异。

1.IVF亚组：4组间正常受精率无统计学差异(P>0.05)，但偏瘦组优质胚胎率显著低于正常组和超重组(P<0.05)；超重组囊胚形成率显著低于正常组(P<0.05)(表3)。

表3 IVF周期实验室结局比较(%)

2.ICSI亚组：各组间MⅡ卵率、ICSI退化率及囊胚形成率均无统计学差异(P>0.05)。肥胖组的正常受精率显著低于偏瘦组(P<0.05)；正常组的优质胚胎率最高，超重组的优质胚胎率最低，且正常组及肥胖组优质胚胎率显著高于超重组(P<0.05)(表4)。

表4 ICSI周期实验室结局比较(%)

四、新鲜周期移植结局比较

在所纳入的人群中，共有455名患者接受新鲜周期胚胎移植。各组间囊胚移植周期占比、平均移植胚胎数、HCG阳性率、着床率、临床妊娠率比较均无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表5 新鲜周期移植结局比较

讨 论

本研究对816个新鲜IVF/ICSI周期的临床数据进行了回顾性分析。研究结果表明，尽管不同BMI组间的临床结局不存在统计学差异，但从实验室受精及胚胎发育情况来看，BMI的差异可对正常受精率、优质胚胎率及囊胚形成情况造成影响。

目前有关BMI对辅助生殖技术(ART)结局的影响存在争议。大量研究表明肥胖对女性生育力可能存在负面影响。一项2021年的Meta分析纳入了975 889个周期，结果显示肥胖以一种非线性的剂量-反应方式增加了体外受精不良结局的风险[5]。付贝贝等[6]通过回顾性分析所在中心550个行冻融胚胎移植(FET)助孕的多囊卵巢综合征(PCOS)患者的临床资料，发现BMI的升高则会降低胚胎着床率和继续妊娠率，同时使不良妊娠的风险增加。肥胖女性通常血液循环中的胰岛素水平较高，从而刺激卵巢雄激素分泌，雄激素在外周以高速率转化为雌激素，导致通过下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴的负反馈抑制促性腺激素的产生，从而表现为月经异常和排卵功能障碍。此外，肥胖还可能导致蜕膜化缺陷，或通过瘦素抵抗机制对女性生殖功能产生负面影响[16]。肥胖女性的卵泡环境发生改变，影响卵巢对促性腺激素刺激的反应，使卵泡发育需要更高的剂量和促排卵时间[17]。

另一部分学者则认为，BMI升高并不一定伴随不良ART结局。Whynott等[8]对3 217名接受宫腔内人工授精(IUI)治疗的不孕症患者的临床数据进行分析，发现BMI >25 kg/m2的女性与BMI正常女性的活产率相同，并认为可能是由于BMI与子宫内膜厚度之间的正相关关系给BMI升高的女性带来优势，同时肥胖女性常见的其他生殖问题如无排卵可以通过使用促排卵药物来克服，这些药物可能有助于平衡BMI正常的女性与肥胖女性之间的妊娠率。马龙等[9]回顾性分析了3 424个冻融囊胚移植周期的临床数据，认为女性BMI升高与临床妊娠率、种植率、活产率以及流产率均没有显著相关性。Insogna等[10]对461名接受冻融囊胚移植的妇女进行的回顾性队列研究发现，BMI升高与主要妊娠结局、着床率没有统计学意义的相关性，且与BMI正常的女性相比，BMI在25.0～29.9 kg/m2之间的超重女性在周期结局方面表现良好，我们的结果与之类似。Sarais等[11]对1 602名首次接受IVF的妇女的临床数据进行了回顾分析，发现在调整了女方年龄和其他混杂因素后，不同BMI组持续妊娠率没有统计学差异，并且认为遗传和其他生活方式因素很可能发挥重要作用。

在本研究中，尽管我们观察到不同BMI患者的实验室受精率和胚胎发育情况存在差异，但鲜胚移植着床率及临床妊娠率均无显著差异，说明女性BMI升高可能对卵子成熟和胚胎发育存在一定程度的影响，但对子宫内膜容受性的影响并不显著。考虑到本研究纳入的研究对象仅为正常反应人群，我们认为BMI单一因素对IVF结局的影响相对不明显，BMI升高导致的ART结局差异可能主要与患者本身的遗传差异以及其他病理生理改变相关。此外，本研究还发现，偏瘦组的优质胚胎率最低，可能是由于体重过低影响了卵母细胞成熟，这与Zander-Fox等[18]的研究一致。

我们的研究本身仍存在一定的局限性：本研究受到样本量与回顾性研究固有偏倚的影响，尤其是偏瘦组和肥胖组例数较少，且与其他两组之间数量相差悬殊；其次，我们没有追踪评价流产率、活产率、产科结局等，有待于进一步随访。

综上所述，本研究结果表明，在正常反应人群中，尽管BMI影响正常受精率、胚胎发育及囊胚形成情况，但并不影响鲜胚移植的临床结局。然而，值得注意的是，由于超重和肥胖会导致产科并发症和母婴远期发病率增加，仍应指导BMI超标的患者在助孕之前适当减轻体重。此外，还需要进一步的研究，包括更大样本量的前瞻性研究，并追踪评价新生儿以及产科并发症、结局的指标。