王田田，李海燕，苏晴晴，李延江，张子安，陈伯华

(青岛大学，山东 青岛 2660071 1 护理学院； 2 附属医院关节外科； 3 附属医院泌尿外科； 4 附属医院脊柱外科)

膝骨关节炎(KOA)是一种与年龄有关的以膝关节软骨变性、骨质增生为特点的慢性骨关节疾病，可以引起膝关节疼痛以及不同程度的功能障碍[1]。在我国，KOA的发病率逐年上升[2-3]。全膝关节置换术(TKA)已经成为治疗终末期KOA最有效的方法[4]。近年来，在国内外微创理念的影响下，微创TKA(MIS-TKA)在临床上逐渐得到推广。然而相对于传统方法而言，微创手术仍然存在争议[5-6]。既往对于MIS-TKA与传统TKA的研究集中在切口长度、手术时间、屈曲度、病人满意度、膝关节功能恢复情况等方面的比较，而使用客观指标血清炎症标志物衡量微创手术疗效的研究较少[7-9]。另有研究报道，TKA术后如果出现膝关节皮肤温度明显升高的情况，也提示炎症反应较强[10-11]。本研究从手术情况、关节功能恢复情况、疼痛程度、并发症等方面并结合炎症因子C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及膝关节皮温进行观察，以便更全面比较MIS-TKA与传统TKA的早期疗效，为KOA病人手术方式的选择提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018年9—12月，采用随机数字表法将需要行单侧TKA的90例KOA病人分为传统TKA组和MIS-TKA组，各45例。纳入标准：①入院后确诊为KOA，符合1986年美国风湿病学会推荐的KOA诊断标准[12]；②年龄在60岁以上、Kellgren-Lawrence(K-L)分级评分为Ⅲ级的KOA病人；③膝关节活动范围>90°，内翻畸形<15°，外翻畸形<15°；④单侧初次行TKA；⑤病人对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①体质量指数(BMI)>35 kg/m2的病人；②合并类风湿性关节炎、化脓性关节炎等炎症性关节炎病人；③合并严重心肺功能障碍、糖尿病、脑血管病者；④有传染病、精神病、神经病病史者；⑤有患侧膝关节手术史者；⑥合并其他部位严重创伤或皮肤条件较差，存在缺血坏死风险者；⑦非甾体抗炎药过敏者；⑧参与其他研究或依从性较差者。研究期间服用其他镇痛药、诊断为术前感染或有其他并发症病人将被剔除。两组病人由同一组医师进行手术。本研究经医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。

1.2 手术方法

MIS-TKA组：采用股肌下入路，取膝前正中皮肤切口，长8～13 cm。切开皮下组织及深筋膜，向内侧分离显露股内斜肌(VMO)，钝性分离VMO下间隙。向外侧牵开VMO，切开髌上囊，切除炎性变滑膜及部分髌上囊组织，向下方沿髌腱内缘切开关节囊，不翻转髌骨，保护伸膝肌群、髌腱、髌股关节、胫股关节和股四头肌的完整性，显露关节腔。去除骨赘并酌情行软组织松解平衡。髓内定位安装股骨截骨器行股骨远端截骨，髓外定位后行胫骨近端截骨，测量伸膝间隙。测量股骨假体尺寸，行四合一截骨。试模复位后测试下肢力线、活动度并检测髌骨轨迹，如有髌骨外侧半脱位倾向则行支持带松解。传统TKA组：采用内侧髌旁入路，取膝前正中皮肤切口，长约15 cm；自髌骨上极开始向下至髌韧带止点内侧切开关节囊，显露关节腔；TKA手术过程与MIS-TKA组相同。

两组病人的麻醉方式均为神经阻滞麻醉联合全身麻醉，均不置换髌骨，均使用内轴型膝关节系统(Wright)，行髌周去神经化及修正髌骨关节面处理。测试完毕后下肢上止血带，止血带仅在骨水泥期使用，冲洗后调和骨水泥固定假体就位，安放聚乙烯垫片。松止血带后，将复合鸡尾酒镇痛液注射入膝关节周围软组织，关节腔注入氨甲环酸1 g，逐层关闭切口。MIS-TKA组不放置引流管；传统TKA组病人术后放置引流管，并于术后24 h拔除。两组病人术后镇痛常规静滴氟比洛芬酯每次50 mg、每日2次(从术后开始使用至出院)，口服塞来昔布每次200 mg、每日2次(出院后使用)，追加镇痛给予肌注盐酸哌替啶。

1.3 术后护理

两组病人护理方式和健康宣教内容相同，包括饮食、功能锻炼、用药等。①病人术后返病房，双下肢穿抗血栓弹力袜，护士观察穿着是否规范；②术后2 h若病人意识清醒，可以饮水20～30 mL，术后4 h可进流质易消化食物；③术后均使用静脉镇痛泵，教会病人如何使用，病人根据自己对疼痛的耐受性自行调节镇痛泵；④术后协助病人进行下肢肌肉等长收缩锻炼、踝关节伸屈锻炼，每次10～15 min，每日3次；⑤术后给予手术部位冷敷每次30 min，每日2次；⑥术后均行超声药物透入治疗辅助镇痛，统一设定超声电导仪的治疗参数，每次治疗30 min，取下治疗头以后再将药片保留45 min，每日2次；⑦术后均使用关节持续被动活动训练器(CPM)进行训练，每次30 min，每日2次(传统TKA组术后24 h拔除引流管后的锻炼计划与MIS-TKA组相同)，随时观察患肢情况，保持切口敷料干燥。

1.4 观察指标

①术前一般资料：年龄、性别、BMI、视觉模拟评分法(VAS)评分、膝关节活动度、美国特种外科医院膝关节评分(HSS评分)、双侧膝关节皮温差、血清CRP及ESR；②手术相关指标：切口长度、手术时间、术中出血量；③术后关节功能康复评价指标：直腿抬高训练开始时间、首次下床活动时间、膝关节活动度、HSS评分；④疼痛情况：不同时间点的静息和活动VAS评分；⑤炎症指标：ESR、血清CRP、双侧膝关节皮温差；⑥术后并发症情况。

1.5 双侧膝关节皮温差的测量方法

选择髌骨内上方作为皮温测量的部位(该区域是双侧膝关节局部皮温差距最显著的部位[13])，持皮温检测仪在距离病人皮肤1 cm处测量。双侧膝关节均以相同方法测量3次，取平均值，然后用术侧皮温减去健侧皮温得到双侧膝关节皮温差。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组病人术前一般资料比较

两组病人年龄、性别、BMI、静息和活动VAS评分、膝关节活动度、HSS评分、双侧膝关节皮温差、血清CRP及ESR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较

2.2 两组病人手术相关指标的比较

MIS-TKA组病人的切口长度小于传统TKA组(t=13.856，P<0.001)，手术时间长于传统TKA组(t=8.203，P<0.001)，但两组病人术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人手术相关指标的比较

2.3 两组病人术后关节功能康复指标的比较

MIS-TKA组病人的直腿抬高训练开始时间、首次下床活动时间均比传统TKA组病人提前(t=12.353、18.914，P<0.001)，膝关节活动度及HSS评分均高于传统TKA组(t=6.491、10.814，P<0.001)。见表3。

表3 两组病人术后关节功能康复指标的比较

2.4 两组病人不同时间静息和活动VAS评分比较

两组病人不同时间静息VAS评分比较，时间效应具有统计学意义(F时间=3.480，P<0.05)，但组间效应及交互效应均无统计学意义(P>0.05)。进一步两两比较，术后2 d，MIS-TKA组病人的静息VAS评分显著低于传统TKA组(F=3.143，P<0.05)。见表4。

表4 两组病人不同时间静息VAS评分比较

两组病人不同时间活动VAS评分比较，时间效应及组间效应具有统计学意义(F时间=25.139，F组间=19.244，P<0.001)，但交互效应无统计学意义(P>0.05)。进一步两两比较，术后1～4 d，MIS-TKA组病人的活动VAS评分均低于传统TKA组(F=2.358～3.643，P<0.05)。见表5。

表5 两组病人不同时间活动VAS评分比较

2.5 两组病人术后早期炎症水平比较

2.5.1血清CRP 两组病人不同时间血清CRP水平比较，时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义(F时间=3 612.169，F组间=122.953，F交互=77.052，P<0.001)。进一步两两比较，术后1～4 d，MIS-TKA组病人血清CRP水平均显著低于传统TKA组，差异具有统计学意义(F=7.864～13.802，P<0.001)。见表6。

表6 两组病人不同时间血清CRP水平比较

2.5.2ESR 两组病人不同时间的ESR比较，时间效应、组间效应及交互效应差异均具有统计学意义(F时间=1 044.708，F组间=25.467，F交互=10.577，P<0.001)。进一步两两比较，术后1～4 d，MIS-TKA组病人ESR均显著低于传统TKA组(F=3.194～5.615，P<0.05)。见表7。

表7 两组病人不同时间ESR比较

2.5.3双侧膝关节皮温差 两组病人不同时间的双侧膝关节皮温差比较，时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义(F时间=391.806，F组间=81.387，F交互=38.407，P<0.001)。进一步两两比较，术后1～4 d，MIS-TKA组病人的双侧膝关节皮温差均显著低于传统TKA组(F=7.148～10.336，P<0.001)。见表8。

表8 两组病人不同时间双侧膝关节皮温差比较

2.6 两组病人术后并发症情况

两组病人住院期间均无感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

3 讨 论

目前，TKA是骨科常见的一种手术方式，但传统TKA对病人创伤大，不利于术后早期康复。近年来，微创外科的优势凸显，具有创伤小、术后疼痛减轻、术后康复时间缩短等优点，但关于MIS-TKA的疗效仍存在争议[5-6]。本文研究结果显示，MIS-TKA组病人手术切口长度小于传统TKA组，但手术时间较传统TKA组长，表明MIS-TKA对病人软组织损伤小，但手术医师对MIS-TKA的熟练程度不如传统TKA，需要一定的临床工作经验。两组病人术中出血量差异无统计学意义，与张勇等[14]的研究结果一致。原因可能为：一方面MIS-TKA切口小，对周围软组织损伤减轻，可减少病人术中出血，另一方面MIS-TKA组手术时间长于传统TKA组，又增加病人术中出血机会，两者综合使得术中出血量差异无统计学意义。

孙俊英等[15]研究显示，MIS-TKA可保护病人股四头肌的功能，稳定股四头肌的肌力，病人术后可较早进行功能锻炼，更早下床活动，从而有利于恢复病人的膝关节功能。本研究结果显示，MIS-TKA组病人直腿抬高训练开始时间、首次下床活动时间、膝关节活动度及出院时HSS评分均优于传统TKA组，与既往有关研究结果一致[16-17]。原因可能为：传统TKA创伤大，影响病人术后早期康复及疗效，而MIS-TKA对病人创伤小，有利于病人早期进行康复锻炼，促进关节功能的恢复。

行MIS-TKA的病人一般术后4 d出院，因此本研究选择术后1～4 d作为观察术后早期各项指标的统一时间节点。氟比洛芬酯从术后使用至出院，塞来昔布出院后使用，两组病人均使用上述镇痛药，对研究结果的影响是一致的，且两组病人术后均未追加盐酸哌替啶镇痛。本研究中，两组病人不同时间VAS评分比较，MIS-TKA组只有术后2 d的静息VAS评分低于传统TKA组，但术后1～4 d的活动VAS评分均低于传统TKA组，原因可能是MIS-TKA手术切口小，对肌肉损伤程度降低，因此病人疼痛感轻于行传统TKA病人，而且行MIS-TKA病人术后不放置引流管可有效减轻病人早期疼痛。另外，VAS评分在术后2 d时最高，这是因为术后1 d时病人受麻醉镇痛作用的影响，疼痛轻微，但当麻醉药在体内完全代谢之后，病人疼痛会加重，而当病人疼痛难以忍受时，会自行调节镇痛泵缓解疼痛，因此病人疼痛又有所减轻[18-19]。

CRP是机体受到感染、炎症及创伤等刺激后肝细胞合成的急性时相蛋白，其反应灵敏、迅速[20]。有研究指出，当机体受到创伤、手术或者炎症等刺激以后，血清CRP水平在6～12 h迅速升高，在24～48 h可以达到峰值[21]。有研究表明，TKA术后血清CRP水平急剧升高，在术后2～3 d达到峰值，然后开始下降至正常水平[22-23]。本研究结果显示，两组病人术后血清CRP水平均升高，在术后2 d达到峰值，但MIS-TKA组病人CRP的升高水平显著低于传统TKA组，这是由于MIS-TKA的手术切口小、创伤小，机体受到刺激发生炎症反应分泌的CRP水平低于行传统TKA病人。

ESR是指红细胞在一定条件下的沉降速度，是一种非特异性血液检查，但敏感性高，可作为急性期反应物增加的间接参数[24]。有研究显示，在感染、手术创伤或炎性疾病病人中，ESR会显著升高，并且在术后2个月可能恢复至正常[25-26]。本研究结果显示，两组病人的ESR均升高，原因是在手术创伤刺激下，机体发生一系列炎症反应，导致术后ESR较术前升高，但在术后1～4 d，MIS-TKA组病人ESR显著低于传统TKA组，说明与传统TKA比较，MIS-TKA对软组织创伤小，病人发生炎症反应程度低。

已有研究报道，TKA术后膝关节皮温过度升高可能与炎症反应有关，因此本研究将膝关节皮温纳入反映炎症程度的观察指标范围[10-11]。由于个体间的差异，病人本身膝关节皮温会有所差别，因此选择两侧膝关节皮温差进行比较。有研究表明，TKA术后膝关节皮温升高的机制主要是术中软组织创伤及机体对植入物的炎症应激反应[27]。本文的研究结果显示，两组病人术后早期膝关节皮温差均较术前有所升高，但MIS-TKA组病人术后1～4 d的双侧膝关节皮温差均低于传统TKA组。分析原因主要是由于MIS-TKA皮肤切口长度小，对股四头肌的损伤小，而传统TKA手术切口大，需要广泛的组织暴露，对病人软组织创伤大，导致病人较严重的肌肉损伤，引起炎症扩散，造成双侧膝关节皮温差高于行MIS-TKA病人。该研究结果与MEHRA等[28]的报道一致。

在术后早期并发症方面，两组病人均未发生感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，可能的原因是本研究选择样本例数较少、观察时间较短，还未显示出两种手术的差异性。

综上所述，与传统TKA相比，MIS-TKA对病人创伤较小，在一定程度上可以减轻炎症反应，缓解病人疼痛，提高病人膝关节活动度，有利于促进关节功能的恢复。今后的研究需要增加样本量，延长观察时间，对病人进行随访，以便更全面地了解传统TKA与MIS-TKA在临床疗效方面的差异。