曾祥新,李佳诺,张沐华,姜静怡,刘凌宇,陶然

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150000;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150000)

目前,卒中的发病率在逐年升高,尽管随着现代医疗水平的进步,其死亡率有所下降,但仍可导致患者出现许多功能障碍[1-3]。研究数据显示,急性卒中约有30%的患者合并有尿失禁,15%的患者在发病1年后仍有该症状,漫长的疾病过程,给患者的家庭带来严重的经济压力和心理负担[4-5]。有研究发现该病是由脑内出血造成大脑半球内的旁中央小叶两侧受损,降低了排尿中枢对膀胱发挥反射抑制作用,从而使逼尿肌出现反射亢进现象[6]。急性卒中合并尿失禁往往合并有尿路感染、肾积水,甚至发生肾衰竭,若不能得到及时有效治疗,患者有发生焦虑、抑郁的可能,严重影响身体康复。临床上对该疾病多采用膀胱训练、药物治疗、清洁导尿、针灸等保守疗法[5,7-10],但迄今为止国内外对该病的治疗认识很少,尚未有统一的治疗方案。中医学者认为针灸疗法在治疗急性卒中后尿失禁方面具有明显的发展空间和优势,可改善患者的膀胱功能,是减少并发症、降低致残率、提高患者生活质量的关键[11-12]。有学者也提出,电刺激也可诱发大脑神经系统的可塑性改变,起到增强动作表现的作用[13-14]。尿流动力检验是通过模拟膀胱排尿和储尿的过程,明确尿道和膀胱内的异常特点,从而进行有针对性的治疗[15]。因此,本研究观察电针联合芒针透刺对患者膀胱功能和尿流动力学的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年8月在黑龙江中医药大学附属第二医院收治的104例急性卒中后尿失禁患者,依据随机数字表法将其分为观察组和对照组,每组52例。观察组中男25例,女27例;年龄32～59岁,平均(43±6)岁;病程 2～6个月,平均(3.31±1.09)个月;1 h尿垫试验轻度7例,中度36例,重度9例;脑梗死32例,脑出血20例。对照组中男28例,女24例;年龄33～58岁,平均(43±6)岁;病程1～6个月,平均(2.72±1.05)个月;1 h尿垫试验轻度 8例,中度34例,重度10例;脑梗死29例,脑出血23例。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审查批准[(2017)伦审第(S17)号]。

1.2 纳入标准

①所有患者经MRI或颅脑CT扫描诊断为急性脑缺血;②患者均在发病24 h内入院;③患者存在较为严重的运动、排尿、意识等功能障碍;④患者意识清晰,病情稳定,无语言功能障碍;⑤常规检查均正常,无尿路感染;⑥患者或家属对本方案知情同意,愿意配合治疗,并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并前列腺疾病、尿道炎、严重心脑血管疾病、膀胱颈纤维化等疾病;②非卒中而引起的尿失禁;③伴呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭、肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病等疾病;④患者不愿配合检查治疗;⑤治疗中途脱落;⑥有严重出血倾向。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予常规治疗和电针治疗。常规治疗采用常规留置或间歇清洁导尿,每1～4 h开放1次,在治疗期间进行膀胱训练,如耻骨上区叩击、膀胱按摩等,加强心理方面的护理。电针治疗,患者取俯卧位,对局部皮肤常规消毒,取手三里、足三里、肩髃、风池、曲池、阳陵泉、伏兔、环跳、昆仑、风市、合谷、外关、悬钟、解溪和太冲穴,使用高感觉强度、高频的电刺激,频率为20 Hz,波形为方波,脉冲宽度为1 ms,每次20 min,刺激强度以穴位周围肌肉出现节律性收缩为宜。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予芒针透刺治疗。患者取俯卧位,主穴取次髎穴,进针前先排空膀胱,用碘伏先进行常规消毒后,用华佗牌无菌针灸针,斜向内下方向刺入第2骶后孔中,缓慢进针75～100 mm,直至患者有放电样针感并传至小腹部或前阴为得气标准。得气后逆时针转动针1 min,缓慢出针并对针孔按压2 min。配穴取三阴交、中极,用0.30 mm×50 mm针刺入25～50 mm,患者得气后捻转补法1 min,继续留针20 min。

两组均每日治疗1次,14 d为1个疗程,休息2～3 d后开始进行下1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 排尿日记

在治疗前后,由医疗人员对两组患者记录每日的排尿日记,包括平均单次尿量、每日失禁次数和每日排尿次数。

3.1.2 生活质量(quality of life, QOL)评分和下尿路症状(lower urinary tract symptom, LUTS)评分

在治疗前及治疗后,对两组患者进行 QOL评分和LUTS评分,其中QOL评分主要从心理、生理、环境、社会和整体5个方面对患者的生存质量进行评价。

3.1.3 尿流动力学指标

采用尿流动力仪检测两组患者的尿流动力学指标,主要包括尿量(volume urine, UV)、最大尿流率(maximum urinary flow rate, MFR)以及相对排尿阻力(relative voiding resistance, RVR)。

3.1.4 膀胱功能

通过尿流动力学检测两组患者的最大排尿量、膀胱容量(B超测定)、残余尿量和24 h内平均排尿次数。3.1.5 不良事件

在治疗期间,观察两组患者出现头晕、出汗、呕吐等不良反应事件的发生情况。

3.2 疗效标准

治疗后,通过测定膀胱压力和残余尿量评估两组患者的疗效。

基本痊愈:患者尿液组成和排尿恢复正常,膀胱压力＜40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),膀胱残尿量≤100 mL,没有其他不良反应。

显效:患者尿液组成正常,排尿无障碍,膀胱压力＜40 cmH2O,膀胱残尿量为100～150 mL。

有效:患者排尿无障碍,膀胱残尿量为 150～200 mL。

无效:患者各项指标显示均未得到改善,甚至加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料以例(率)表示,比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组的总有效率(92.3%)明显高于对照组(76.9%)(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后排尿日记比较

治疗前,两组排尿日记各指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组平均单次尿量明显提高,每日失禁次数和每日排尿次数明显降低,且观察组的排尿日记各项指标优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后排尿日记比较 (±s)

表2 两组治疗前后排尿日记比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 平均单次尿量(mL) 每日失禁次数(次) 每日排尿次数(次)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 52 112.35±10.43 270.38±21.521) 7.36±0.15 1.06±0.141) 12.61±1.08 6.73±0.621)对照组 52 110.17 ±12.26 254.03±16.491) 7.39±0.48 2.08±0.351) 12.73±1.16 8.15±0.771)t值 - 1.425 4.349 0.430 19.512 0.546 10.358 P值 - 0.157 0.000 0.669 0.000 0.586 0.000

3.4.3 两组治疗前后QOL评分和LUTS评分比较

治疗前,两组患者的 QOL评分和 LUTS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组 QOL评分和 LUTS评分明显降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后QOL评分和LUTS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后QOL评分和LUTS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 QOL评分 LUTS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 52 5.07±0.65 2.62±0.131) 23.42±1.84 12.85±1.091)对照组 52 5.01±4.18 3.59±0.241) 23.37±1.92 18.56±1.241)t值 - 0.102 25.627 0.136 24.940 P值 - 0.919 0.000 0.892 0.000

3.4.4 两组治疗前后尿流动力学指标比较

治疗前,两组尿流动力学指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组UV、MFR和RVR明显升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后尿流动力学指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后尿流动力学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 UV(mL) MFR(mL/s) RVR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 52 98.74±7.16 215.48±19.261) 16.08±1.25 23.27±1.811) 0.51±0.08 0.88±0.121)对照组 52 97.43±6.89 178.72±12.051) 16.44±1.37 21.06±1.341) 0.49±0.07 0.71±0.091)t值 - 0.951 11.668 1.400 7.076 1.357 8.173 P值 - 0.344 0.000 0.165 0.000 0.178 0.000

3.4.5 两组治疗前后膀胱功能比较

治疗前,两组膀胱功能比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组最大排尿量和膀胱容量明显升高,残余尿量和平均排尿次数明显下降,且观察组的膀胱功能各项指标明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5和表6。

表5 两组治疗前后最大排尿量和膀胱容量比较 (±s)

表5 两组治疗前后最大排尿量和膀胱容量比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 最大排尿量(mL) 膀胱容量(mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 52 178.42±13.04 287.35±21.091) 271.63±20.51 405.92±31.281)对照组 52 179.15±14.37 231.56±18.541) 273.03±21.47 367.81±20.211)t值 - 0.271 14.327 0.340 7.379 P值 - 0.787 0.000 0.735 0.000

表6 两组治疗前后残余尿量和平均排尿次数比较 (±s)

表6 两组治疗前后残余尿量和平均排尿次数比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 残余尿量(mL) 平均排尿次数(次)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 52 156.74±13.03 69.07±5.411) 23.05±1.98 10.75±0.681)对照组 52 157.92±12.18 92.04±8.261) 22.46±1.76 14.34±1.221)t值 - 0.477 16.775 0.501 18.535 P值 - 0.634 0.000 0.618 0.000

3.5 两组不良反应发生情况比较

在治疗期间,两组患者均未出现头晕、出汗、呕吐、头晕等不良反应事件。

4 讨论

尿失禁是由于神经功能障碍或膀胱括约肌受损而导致患者丧失控制排尿的能力,且尿液不能自主流出的疾病,在急性卒中属于较为常见的并发症,其病程长,且恢复慢,严重困扰患者的生活质量,给患者带来个人卫生和社会活动的不便[16]。随着我国的人口老龄化日益加剧,急性卒中后尿失禁的患者数量也在逐渐增长。该病的病因较为复杂,多为患者的脑组织发生缺氧缺血,失去正常的神经调节和觉醒,破坏了脑内病灶排尿中枢的联系,排尿反射未受到排尿中枢的控制,进而导致患者出现尿失禁[17]。国内外在临床上对急性卒中后尿失禁的治疗方式多为药物治疗,包括中药和西药,中药起效慢且疗程长,西药副作用较大且用药单一,故目前尚未有治疗该疾病的特效药物。近年来,国内外研究最多的为电针刺激治疗,其具有增强盆底肌张力和排尿意识等功效而受到临床上的广泛关注[13-14,18]。我国传统的芒针透刺通过对经筋、经脉、皮部以及周围组织持续刺激,从而起到活气血通脉道的作用[19]。尿流动力学是近年探索机体排尿、储尿功能以及生理障碍的评估手段,目前已广泛应用于科研和临床领域。因此,本文主要探讨电针联合芒针透刺治疗急性卒中后尿失禁患者的疗效,并观察对患者膀胱功能及尿流动力学的影响,为治疗急性卒中后尿失禁患者的预后提供重要的参考价值。

研究发现,引起患者泌尿困难的主要机制是缺乏乙酰胆碱,而阻断神经信号的传导,使逼尿肌无法收缩。卒中患者因出现脑缺血或脑梗,从而影响了排尿中枢功能[20]。本研究结果显示,治疗后,观察组的平均单次尿量明显高于对照组,每日失禁次数和每日排尿次数明显低于对照组,观察组的最大排尿量和膀胱容量显著高于对照组,残余尿量和平均排尿次数显著低于对照组,说明观察组采用电针联合芒针透刺更有利于改善患者的膀胱功能。原因可能是电刺激采用的多为0～1 000 Hz的低频电流进行刺激,可增强盆底肌电活动,而电针具有电刺激和针刺的双重作用,导致尿道括约肌和膀胱逼尿肌发生改变。其中足三里等穴位处于督脉与足太阳经的交会,具有益肾、通便的功效,其深部可支配位于尿道外的括约肌,控制括约肌的收缩,减少排尿次数,加之电刺激更能强烈刺激穴位,提高机体排尿中枢的兴奋,恢复排尿中枢的调节修复,进而改善患者的排尿障碍;芒针具有刺激性强、一针透多穴的特点,可振奋阳气,强化躯干以及膀胱括约肌等肌肉收缩力,从而改善急性卒中患者下肢筋脉的阴阳失衡[19]。电针联合芒针透刺,更能强烈收缩盆底肌,增加尿道内压,从而提高膀胱容量,缓解尿失禁的状况。

研究发现,治疗后,两组QOL评分和LUTS评分明显降低,且观察组低于对照组。该结果提示,观察组采用电针联合芒针透刺可有利于缓解患者的下尿路综合症状,进而改善患者的生活质量,分析原因可能是本治疗所选的穴位均与膀胱尿道的神经相关,电针刺激这些穴位可以提高神经的兴奋性,进而调节神经反射对尿道括约肌和膀胱逼尿肌的支配,芒针透刺所选的位置多位于膀胱周围,可激活脊髓-神经传导通路,当针刺放射至膀胱、尿道、会阴时,其周围的交感和副交感神经受到刺激,从而更有利于恢复尿道括约肌的收缩和舒张功能,二者联用更能明显刺激排尿中枢对尿液的控制作用,改善急性卒中后尿失禁患者的生活质量。

本研究结果还显示,治疗后,两组UV、MFR和RVR明显升高,且观察组高于对照组,表明观察组采用联合疗法能够显著改善患者的尿流动力学指标。原因在于,本研究所选用的穴位多位于少腹部和腰骶部,通过电针和芒针刺激以上穴位可改善脊髓部位的血液循环,有利于恢复腰骶部的神经功能;此外,通过针刺可以刺激尿道括约肌的收缩,从而增大膀胱尿量和尿流率,改善急性卒中后尿失禁患者的排尿能力。

综上,在常规治疗的基础上,采用电针联合芒针透刺治疗急性卒中后尿失禁患者疗效显著,有利于改善患者的膀胱功能和尿流动力学指标。