查林灿 刘达 李永东 张周

急性后循环大血管闭塞性脑卒中作为目前导致我国国民致残及致死的常见疾病之一，有发病率、致残率、复发率均高的特点，严重威胁患者的身心健康及生命安全[1]。急性缺血性卒中作为脑血管病的常见发病类型，大血管闭塞是引起急性缺血性卒中的常见原因，急性后循环大血管闭塞性脑卒中起病急骤且进展较为迅速，神经功能缺损较为严重，且预后极差[2]。过去学者认为对患者进行治疗应当先给予静脉溶栓，即桥接治疗，但桥接治疗的成功再通率较低，所以对发病4.5 h 内急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者进行桥接治疗仍存在争议[3-4]。近年来，有研究对直接取栓、桥接治疗对大血管闭塞性脑卒中患者的治疗效果进行报道，但目前尚未有研究指出两种治疗对患者预后情况的影响[5-6]。本研究对发病4.5 h 内急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者行直接取栓与桥接治疗，分析两者的治疗效果及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年11 月-2021 年11 月于武穴市中医医院进行治疗的80 例发病4.5 h内急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：（1）按照中华医学会中对后循环大血管闭塞性脑卒中的诊断标准，经过颅脑CT 检测确诊[7]；（2）神经功能缺损评分（NIHSS）均＞3 分。排除标准：近3 个月内有重大手术史、活动性出血或严重心、肝、肾等功能不全。按照治疗方式的不同将患者分为桥接治疗组、直接取栓组，每组40 例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 桥接治疗组给予桥接治疗，首先使用阿替普酶（生产厂家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批准文号：注册证号S20160054，规格：20 mg）0.9 mg/kg 对患者进行静脉溶栓治疗，其中10%在1 min 内进行静脉推注，剩余90%持续静脉滴注1 h，在溶栓之下同时进行急诊CTA 或者血管照影检查，若患者存在大血管闭塞则直接启动桥接治疗，使用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入6F 导管鞘，通过动脉造影了解闭塞责任血管情况，明确闭塞处后在该血管内引入6F 导引管，在微导丝的引导下置入Rebar-18 微导管，尽可能地接近远端位置，释放支架确保支架能够张开，等待5 min 后撤出微导管及支架。

直接取栓组给予直接取栓治疗，首先对患者进行血管照影检测，明确闭塞部位后，放置动脉长鞘或引导导管至闭塞血管近心端，在微导丝辅助下插入微导管，通过微导管将支架放置于闭塞部位，打开支架待血栓与支架充分贴合之后，在负压下抽吸缓慢回撤支架。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组治疗后血管再通情况。使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）对患者血管再通情况进行分析，其中mTICI 0 级为无血流灌注；mTICI 1 级为仅有少量血流通过闭塞段、极少或者无灌注；mTICI 2 级为前向血流部分灌注＜50%下游缺血区或者≥50%；TICI 3 级前向血流完全灌注下游缺血区。（2）比较两组治疗前后神经功能和昏迷情况。使用NIHSS 对患者神经功能缺损情况进行评价，总分为42 分，分数越高表明患者神经功能缺损情况越严重[8]。使用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分对患者昏迷情况分析，总分为15 分，分数越低，表明患者昏迷情况越严重[9]。（3）比较两组治疗后30 d 预后情况。使用改良Rankin 量表（mRS）评分对患者预后情况进行分析，总分5 分，≥3 分时记为预后不良，≤2 分时记为预后良好[10]。（4）比较并发症发生情况，包括脑出血、肺部感染、脑疝。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 桥接治疗组男23 例，女17 例；年龄45～72 岁，平均（58.5±10.8）岁；非觉醒性卒中35 例，觉醒性卒中5 例，大脑后动脉闭塞3 例，椎动脉闭塞12 例，基底动脉闭塞25 例。直接取栓组男22 例，女18 例；年龄46～73 岁，平均（59.2±11.0）岁；非觉醒性卒中36 例，觉醒性卒中4 例，大脑后动脉闭塞5 例，椎动脉闭塞11 例，基底动脉闭塞24 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组血管再通情况比较 治疗后，直接取栓组血管再通情况优于桥接治疗组，差异有统计学意义（Z=2.218，P＜0.05），见表1。

表1 两组血管再通情况比较[例（%）]

2.3 两组神经功能、昏迷情况分析 治疗前，两组NIHSS、GCS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，直接取栓组NIHSS 评分低于桥接治疗组，GCS 评分高于桥接治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能、昏迷情况分析[分，（）]

表2 两组神经功能、昏迷情况分析[分，（）]

2.4 两组预后情况比较 直接取栓组预后良好率高于桥接治疗组，差异有统计学意义（χ2=10.912，P＜0.05），见表3。

表3 两组预后情况比较[例（%）]

2.5 两组并发症发生情况比较 桥接治疗组并发症发生率高于直接取栓组，差异有统计学意义（χ2=5.000，P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

急性后循环大血管闭塞性脑卒中作为在脑血管病中较为常见的类型，其主要原因为大血管闭塞。急性大血管闭塞性卒中主要为颈内动脉、大脑中动脉或椎动脉等出现大动脉闭塞情况[11]。由于该病发生迅速、进展较快，使得致残率及病死率均较高[12]。NINDS 于1995 年首次奠定了治疗脑卒中3 h“时间窗”的概念[13]。随着医疗技术的进步，时间窗得到进一步的扩展。因此，较早地对急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者进行治疗，有助于患者的恢复，降低该病造成的影响。机械取栓作为治疗急性后循环大血管闭塞性脑卒中的标准方法，能够使患者闭塞的颅内大血管得到快速且有效的改善，但需要患者先进行静脉溶栓联合血管治疗，即桥接治疗[14]。而急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者由于起病较急，且具有较高的致残率及致死率，相较于前循环，关于急性后循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗研究较少，缺乏足够证据支持[15]。作为血管再通速度最快和最直接的方法，直接取栓逐渐显示出比桥接治疗更多的优势[16]。

相关研究显示，在取栓治疗前进行静脉溶栓治疗，血管再通率较低，因此可以认为机械取栓在使患者血管再通中为主导作用[17]。因此，在发病4.5 h内急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者中是否进行静脉溶栓治疗，多数学者持怀疑态度[18]。急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者在发病6～24 h 后，血管屏障开始受损，细胞出现变形、坏死的情况[19]。因此，较早的进行溶栓治疗，使得闭塞血管得到再通，有助于减轻脑细胞的进一步破坏。另有研究表明，通过及时的重新再通闭塞血管，能够增加半暗带神经细胞的存活率，并减少患者梗死灶面积[20]。本文研究结果显示，治疗后，直接取栓组血管再通情况优于桥接治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，血管治疗急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者，通过直接取栓治疗血管再通情况较好。

急性后循环大血管闭塞性脑卒中多发人群多为中老年，无论前循环或后循环大血管闭塞性脑卒中急性患者，均能够影响到肢体功能和意识，若治疗不及时，更会使患者神经功能带来不可逆伤害，严重影响到患者的预后及生活质量[21]。本文研究结果显示，治疗前，两组NIHSS、GCS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，直接取栓组NIHSS 评分低于桥接治疗组，GCS 评分高于桥接治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，可能相比静脉溶栓联合血管治疗，血栓直接抽吸技术能够快速开通闭塞的脑血管，恢复血流灌注，从而更有助于患者神经功能恢复。

血管内治疗能够较快速的重新开通闭塞血管，使血流灌注得到恢复，这在多数研究中均已得到证明[22-23]。血管内治疗在急性后循环大血管闭塞性脑卒中治疗中的作用得到了肯定，并取得较好的治疗效果及预后[24]。直接取栓治疗相比较支架取栓最主要的优势为从穿刺到血管开通的时间较短，而血管再通时间较短，更有助于改善患者预后[24]。本文研究结果显示，直接取栓组预后良好率高于桥接治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者通过直接取栓治疗能够使患者预后较好。

综上所述，在急性后循环大血管闭塞性脑卒中治疗中，相比较桥接治疗，直接取栓治疗血管再通情况较好，更有助于患者神经功能恢复，能够改善患者预后。