石晨旭，张 芾，韩鲜艳

南通大学附属如皋医院/如皋市人民医院神经内科，江苏如皋 226500

缺血性脑卒中目前仍然是全世界范围内引起死亡的主要脑血管疾病，即使存活患者仍会残留一定程度的神经功能缺失，患者的生活能力降低[1]。临床诊断仍以症状体征联合颅脑CT或者MRI检查为主，但是以上方法不能反映疾病的发生内在机制，也不能作为评估疾病严重程度和判断患者预后的主要依据[2]。研究发现，脑组织内外以及外周血液循环中异常表达的靶向生化标志物可能参与了急性缺血性脑卒中(AIS)的发生和发展过程[3]。其中，血脑屏障的结构和功能损伤是AIS发生的主要病理机制[4]。脑组织闭合蛋白(Occludin)在血脑屏障损伤过程中可大量表达并释放入脑脊液和血液循环中，Occludin被证实与急性创伤性脑损伤的严重程度相一致[5]。但是，Occludin与AIS之间的关系尚不十分清楚。此外，既往多数研究仅单纯探讨血清生化标志物与AIS预后之间的关系，忽略了AIS与出血性转化之间的关系。出血性转化作为AIS急性期和亚急性期较常见的继发性病理改变，往往影响临床治疗效果以及患者生存预后[6]。因此，本研究主要探讨血清Occludin作为血脑屏障损伤的重要标志物，在诊断AIS、评估疾病严重程度、出血性转化以及预测患者短期预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年2月至2021年2月在本院首次确诊为AIS的患者共118例作为观察组，其中男68例，女50例，年龄48～79岁，平均(64.3±9.6)岁。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)符合AIS的诊断标准，发病时间小于72 h，入院90 min内完成CT或者MRI检查；(3)根据指南推荐进行综合治疗；(4)取得患者的知情同意权，符合医学伦理学要求，临床和随访资料完整。排除标准：(1)出血性脑卒中、脑肿瘤、脑外伤或者创伤、脑血管畸形；(2)严重心、肺、肝、肾等功能障碍，凝血功能异常，自身免疫性疾病；(3)严重精神性疾病，如抑郁症；(4)外周血管性疾病，如下肢深静脉血栓形成。选择同期体检健康者90例作为对照组，其中男47例，女43例，年龄45～76岁，平均(62.9±8.5)岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察指标 首先比较观察组与对照组血清Occludin水平，然后观察组患者根据入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分分为轻度51例(0～<7分)、中度45例(7～<16分)和重度22例(≥16分)，比较组间血清Occludin水平；观察组患者治疗后22～36 h经颅脑CT或者MRI检查确诊出血性转化15例和无出血103例，比较组间血清Occludin水平；观察组患者根据治疗90 d改良Rankin量表(mRS)评分分为预后良好89例(0～<3分)和预后不良29例(3～6分)，比较预良好与预后不良患者间血清Occludin水平。然后利用受试者工作曲线(ROC)分析血清Occludin水平诊断AIS、中重度AIS、出血性转化以及不良预后的效能。最后，比较观察组预后良好与不良患者的临床资料和血生化指标，并利用多因素Logistic回归分析筛选不良预后的独立危险因素。

1.2.2生化指标检测 采集入组者外周静脉血浆5 mL于抗凝管中，经室温静置和3 000 r/min离心处理15 min，取上清液分装后于-80 ℃保存集中送检。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Occludin水平，试剂购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行，产品批号为20182632，酶标仪检测450 nm波长的吸光度比值作为结果，重复检测2次并取平均值。德国罗氏诊断仪检测血常规，凝血功能仪CLUSS检测纤维蛋白原(FIB)。

1.2.3临床治疗 根据患者的发病时间、临床症状以及影像学检查综合评估疾病严重程度，结合指南[7]推荐进行恰当的干预，包括非再灌注治疗如抗血小板、他汀类药物、活血化瘀中药及对症治疗，再灌注治疗如静脉溶栓和血管内介入治疗。NIHSS和mRS评分均由两名经验丰富的神经内科医师独立判断，结果取平均值。

2 结 果

2.1组间血清Occludin水平的比较 与对照组比较，观察组血清Occludin水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)。与轻度AIS患者相比，中重度AIS患者血清Occludin水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)。与无出血AIS患者相比，出血AIS患者血清Occludin水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)。与预后良好患者相比，预后不良患者血清Occludin水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2血清Occludin的诊断效能 将观察组与对照组血清Occludin作为诊断指标，AIS作为诊断结果，ROC曲线分析结果显示，血清Occludin诊断AIS的AUC值为0.869，临界值为2.88 ng/mL。将观察组轻度与中重度患者血清Occludin作为诊断指标，中重度AIS作为诊断结果，ROC曲线分析结果显示，血清Occludin诊断中重度AIS的AUC值为0.801，临界值为4.43 ng/mL。将观察组中出血转化与未出血患者血清Occludin作为诊断指标，出血性转化作为诊断结果，ROC曲线分析显示，血清Occludin诊断出血性转化的AUC值为0.779，临界值为4.95 ng/mL。将观察组预后良好与不良患者血清Occludin作为诊断指标，预后不良作为诊断结果，ROC曲线分析显示，血清Occludin预测不良结局的AUC值为0.732，临界值为5.19 ng/mL。见表1和图1。

图1 ROC分析血清Occludin的诊断效能

表1 血清Occludin的诊断效能

2.3AIS预后不良的危险因素 首先进行单因素分析发现，预后不良患者年龄≥65分、NIHSS评分≥7分、出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL、FIB≥4.0 g/L、中性粒细胞百分比≥70.0%的比例明显高于预后良好患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。然后对差异具有统计学意义的临床因素进行多因素Logistic回归分析发现，年龄≥65岁、NIHSS评分≥7分、有出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL是预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 AIS预后不良的单因素分析(n)

续表2 AIS预后不良的单因素分析(n)

表3 AIS预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究提出了血清Occludin表达升高与AIS的发生、严重程度、出血性转化以及不良预后直接相关，可作为血脑屏障损伤的重要标志物，对AIS的早期诊断以及预后评估具有重要的临床应用价值，有较好的创新性。目前，单纯依靠颅脑影像学表现诊断AIS往往具有一定的滞后性，而且相同的影像学表现可能产生差异较大的临床结局，提示AIS具有较大的临床异质性[8]。因此，迫切需要一种客观、准确的检查方法辅助影像学检查用于诊断AIS。

血液生物标志物往往可以反映不同疾病的发生内在机制或者规律，是临床诊断的重要工具。有研究发现，血液基质金属蛋白酶-9、细胞纤维连接蛋白、S100钙结合蛋白B、神经元特异性烯醇化酶等多种生化标志物与脑源性疾病的发生和发展有关[9]。如果能找到仅在AIS发生过程中出现的特异性血清标志物，将大大改善AIS的诊断准确性。本研究结果显示，AIS患者血清Occludin水平显著高于体检健康者，并且AIS中重度患者血清Occludin水平显著高于轻度患者，出血患者血清Occludin水平显著高于无出血患者，预后不良患者血清Occludin水平显著高于良好患者。充分证实了AIS患者血清Occludin水平升高与疾病发生、严重程度、出血转化以及预后结局密切相关。有文献证实，血脑屏障的破坏是AIS发生的主要病理特征之一，能够引发和加重脑组织缺血、神经损伤、脑水肿以及继发性出血的风险[10]。而Occludin是血脑屏障紧密连接的重要组成部分，参与维持其结构和功能的完整性[11]。动物模型和人体临床研究均证实血清Occludin异常表达是血脑屏障损伤的主要生化标志物，参与了多种脑源性疾病如创伤性脑损伤、脑炎等的发生和发展[12-14]。该研究同样提示血清Occludin表达升高与AIS的发生也有紧密联系。在脑缺血发作后，Occludin可以从脑微血管中释放入血和脑脊液，在外周循环中可以检测到，在血液中浓度较稳定，不易被代谢；而且在疾病早期即可在血液中检测到Occludin，有较好的灵敏度[15-16]。

本研究进一步采用ROC曲线分析，发现血清Occludin诊断AIS的AUC值为0.869，临界值为2.88 ng/mL；诊断中重度AIS的AUC值为0.801，临界值为4.43 ng/mL；诊断出血性转化的AUC值为0.779，临界值为4.95 ng/mL；预测不良结局的AUC值为0.732，临界值为5.19 ng/mL。提示血清Occludin诊断AIS有较好的应用价值，灵敏度和特异度均较好，根据获得的临界值有助于指导临床医生更加方便、快捷地识别高危患者，提供恰当的临床治疗策略，进而改善临床预后。最后，本研究采用多因素Logistic回归分析发现，年龄≥65岁、NIHSS评分≥7分、出血性转化、血清Occludin≥4.0 ng/mL是预后不良的独立危险因素(P<0.05)。同样证实了血清Occludin升高与AIS患者短期预后不良直接相关。

本研究重点分析了AIS继发出血性转化的病理过程，出血性转化是AIS患者死亡风险增加的重要并发症之一。有研究表明，出血性转化的主要机制是血脑屏障的破坏，而再灌注治疗可增加血脑屏障的破坏，进而导致出血性转化的发生[17]。本研究结果显示，出血性转化患者的血清Occludin水平显著高于无出血患者，提示血清Occludin升高与出血性转化密切相关，有助于指导临床医生早期判断出血性转化的发生风险，血清Occludin升高可能早于颅脑影像学表现。血脑屏障受损是AIS后继发脑水肿的主要原因，进而引发炎症级联反应，加重神经功能缺失和预后不良[18]。血清Occludin水平可以反映脑卒中患者血脑屏障的损伤程度，影响患者的临床预后[19]。在AIS早期(发病后24 h内)，血清Occludin水平反映了血脑屏障损伤的严重程度；24 h后随着疾病的进展以及临床的干预，可能影响Occludin的表达，如机体的新陈代谢、血脑屏障的损伤修复[20]。因此，需要动态监测血清Occludin水平变化规律，寻找最佳的检测时间点以服务于临床实践。

综上所述，AIS患者血清Occludin水平往往在疾病早期升高，与疾病诊断、严重程度、出血性转化以及患者短期预后密切相关，可作为指导临床应用的重要生化标志物。当然，本研究也有一定的局限性：如样本量和观察时间有限，回顾性分析的临床干扰因素可能较多，因此，需要更大样本量的临床前瞻性对照研究进一步分析血清Occludin与AIS之间的内在联系和相关机制。