秦云霞 许容芳 周建萍 陆雁 吉冬丽

目前恶性肿瘤发病率和病死率的不断上升，恶性肿瘤已成为人类面临的主要公共健康问题。统计数据显示，2015年我国约有429.2万新发癌症病例，281.4万癌症死亡病例[1]。恶性肿瘤患者病程长、疾病负担重、自理能力差、治疗副作用大，加之经济、疾病等因素的影响，患者容易出现心理弹性降低，出现焦虑、抑郁等心理问题[2]。肿瘤护理专业人员必须具备较高的临床实践能力和良好的评判性思维能力才能满足肿瘤患者的需求。加强护理教育培训对改善肿瘤患者临床专科护理质量、提升新入职护士的肿瘤照护核心能力具有重要作用。《国家教育事业发展第十三个五年规划》中提出“鼓励采用混合式教学等多种方式促进学生自主学习全面提升[3]。PBL教学法（PBL），是以学生为主体、以问题为导向、以教师为教育引导主体的小组互动讨论式教学方法[4]。CBL教学法（CBL）则是以典型病例为基础，将抽象的专业理论融合到具体情境下加以阐述的教学方法，以此来提高学生在临床实际工作中分析问题解决问题的能力[5]。本研究将PBL教学法与CBL教学法相互结合应用到新入职护士肿瘤照护核心能力培养中，旨在提高新入职护士临床实践技能、评判性思维能力等肿瘤照护核心能力及护理教育培训质量，从而为恶性肿瘤患者提供更加优质高效专业的照护。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年8月江苏省南通市肿瘤医院N0～N1层级的护士100名为研究对象，其中男3名，女97名。年龄20～25岁，平均23.50±0.53岁。受教育程度：大专78名，本科22名。按基本资料匹配原则分为对照组和观察组，每组50名。两组护士性别、年龄、受教育程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 采用传统教学法，即传统的讲授式教学法，以教师为主体，以多媒体课件集中灌输式面授教学为主要方式。在临床实际教学中，起主导作用的是临床带教老师，护士处于被动学习状态，缺乏学习自主性，带教老师纯理论的教学倾向忽视了专科理论知识和临床实践技能的相互联系和相互融合[6]。

1.2.2 观察组 采用PBL结合CBL的教学方法，具体实施内容如下。

（1）成立护理教学质控组：护理部在全院成立护理教学质控组，由高年资科护士长担任组长，肿瘤专科护士长和专科护士担任教学质控组成员。护理教学质控组负责根据肿瘤专业护士的培养目标和相关要求讨论制定肿瘤照护核心能力课程培训计划，包括教学内容的设定、教学资料的准备、教学时间的安排以及教学老师的遴选等。医院护理部层面邀请具有专业资质的肿瘤专科护理领域院外专家、院内具有南通大学高等学校教师资质的教师团队、本院相关领域医疗专家以及本院肿瘤专科护士等承担理论培训工作。培训时摒弃传统的讲座式授课方法，采用小组集中制教学方法，6～8人为一组，每组设立组长1名，负责小组内部讨论分工，学习相关事项安排等。小组集中制教学体现以学生为中心，有利于教学互动，有利于成组讨论和互相促进，从而调动组员积极性和主动参与学习的意识[7]。

（2）成立临床实践技能同质化培训考核小组：护理部在全院成立临床实践技能同质化培训考核小组，同样由高年资科护士长担任组长，肿瘤专科护士长和专科护士担任同质化培训考核组成员。临床实践技能同质化培训考核小组负责根据肿瘤专业护士的培养目标和临床专科实践技能要求参考相关指南、规范、专家共识等制定肿瘤专科技能实践操作规程。操作规程试行1个月，根据临床实际情况结合相关专科规范进行完善后定稿。护理部层面首先对同质化培训考核小组的带教老师进行强化培训和考核，确保所有带教老师符合规范化、同质化的要求。培训考核小组制定临床实践技能同质化培训考核计划，循序渐进地进行专科操作规程的同质化培训和考核。培训分组进行，6～8人为一组，便于交流讨论以及提问咨询。培训方式采用床边现场操作示范和情境模拟演示操作相互结合的方式进行。为便于临床实践技能同质化培训项目后续可持续性的培训和观摩，培训老师在进行现场操作示范和情境模拟演示操作示范的时候培训考核小组安排专人进行视频录像，后期通过视频剪辑合成等处理形成完整的临床实践技能同质化培训视频，以便于学生自主反复学习，从而满足学生的个性化学习需求，也留存了宝贵的临床带教资源。

（3）选取典型病例、设计问题：护理教学质控组根据肿瘤照护核心能力的培养目标和教学要求，结合专科特点选择肿瘤临床常见病、多发病作为PBL结合CBL教学法的典型病例。培训考核小组结合客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）的指引，尽量选择临床上比较典型，具有个案特色和代表性的病例，收集详细的病例资料，同时具备真实性和完整性，既要涵盖肿瘤专科护理基本理论和技能，又能体现病情发生发展变化的过程，以及应用护理程序落实责任制整体护理并且取得较好的护理临床实效的过程。结合每个典型病例再进行情境模拟演练，依据护士的实际能力水平和专科知识层次结合教学目标进行教学设计。一般提出6～8个体现专科内涵特色的共性问题，包括疾病本身涉及到的相关专科知识、临床上存在的常见护理诊断（护理问题）、常见并发症预防与处理以及专科护理新进展等。情境模拟案例在培训前一周发给学生，学生们进行自主分组，有合作有分工，大家积极采用头脑风暴法，积极查阅文献和相关资料，在组长的组织下进行小组讨论，讨论形式不限，可以是面对面座谈口头讨论、也可以通过微信群、QQ群在线讨论，保留大家的讨论文字记录、现场照片、语音或文字截图等，最终以小组为单位给出相对完整的答案。通过情境模拟典型案例的方法促使学生能够更好地理论联系实际，将所学的专科理论知识与病房临床实践紧密结合并进行融会贯通，逐步形成整体护理以及评判性思维的能力[8]。

1.3 评价标准

（1）临床实践技能考核评分：采用省级卫生行政部门编制的临床实践技能考核评分表进行评价，内容包括病情观察护理评估能力、专科专业知识掌握能力、规范操作临床实践能力、表达沟通交流能力、临场应变处理能力以及人文关怀整体素养6个维度。总分为10分，分值越高表明临床实践技能越强。

（2）评判性思维能力考核评分：采用中文版评判性思维能力测量表（CTDI-CV）[9]，具有较好的信效度。此量表囊括了7个维度60个条目，每个条目都采用相同的计分法，即Likert6级计分法，从非常不赞同到非常赞同分别计1～6分[9]。总分为70～420分，低于210分表示临床评判性思维能力呈负性，210～280分区间表示临床评判性思维能力位居中等水平，281～350分表示临床评判性思维能力趋向正性，高于350分表示临床评判性思维能力呈现正性且较强。

（3）教学效果评价评分：参考相关文献[10]自行研制教学效果调查问卷。该问卷囊括了5个维度共20个条目，包括团队合作意识、教学方法评价、学习效率提升、主动参与情感、激发学习兴趣。每个条目都采用相同的计分法，即Likert5级计分法，从完全无到非常大分别计1～5分。分数越高表示护士对教学效果评价越好。该问卷的 Cronbach’s α系数为0.803，内容效度指数为0.892，具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析和处理。计量资料“均数±标准差”表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士临床实践技能成绩比较

规范化培训结束后，观察组护士临床实践技能总分、病情观察护理评估能力、专科专业知识掌握能力、规范操作临床实践能力、表达沟通交流能力、临床应变处理能力、人文关怀整体素养得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护士临床实践技能成绩比较（分）

2.2 两组护士临床评判性思维能力比较

规范化培训结束后，观察组护士CTDI-CV总分、寻找真相、分析问题能力、系统化能力、评判性思维自信心、认知成熟度、求知欲得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。开放思想维度得分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组护士临床评判性思维能力比较（分）

2.3 两组护士对教学效果评价的比较

规范化培训结束后，观察组护士教学效果评估得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护士对教学效果评价的比较（分）

3 讨论

传统的临床带教模式主要以教师讲座式讲授为主，护士被动学习接收，缺乏主动积极的学习意识和内在的自发的学习驱动力，不利于临床思维的拓展和理论联系实际。PBL和CBL教学法现已成为临床常用的护理教学方法[11-12]。PBL以学生为主体，以问题为导向，锻炼学生的表达沟通能力、组织协调能力、团队配合以及合作意识，提高学员自信心和学习效率。有研究表明，PBL坚持“以人为本”的教育原则，能有效激发受教者的内在学习驱动力，提高其自主学习积极性[13]。CBL教学法是临床一种比较新颖的教学模式，主要以临床情境模拟案例为基础，注重培养护生的临床思维能力和分析问题解决问题的能力。本研究将PBL与CBL相互结合，在小组同质化培训、讨论的基础上结合典型情境模拟案例，促使学生理论联系实际，加深对专科理论知识的领悟理解和融会贯通，不断提高临床思维能力和综合分析及处理问题的能力。研究结果显示，PBL教学法与CBL教学法有机结合，有助于提高护生临床实践技能，观察组护生在病情观察护理评估能力、专科专业知识掌握能力、规范操作临床实践能力、表达沟通交流能力、临床应变处理能力以及人文关怀整体素养6个维度的得分高于对照组。PBL教学法联合CBL教学法有利于激发护生主动学习的兴趣与内在学习驱动力，增强对专科理论知识的理解和掌握，促进临床实践技能的提升，从而促进肿瘤照护核心能力的提升。两种教学方法有机结合，既增强师生之间的互动和交流，使师生双方以更加良好的状态投入到临床护理教育与学习中，同时也增强了团队合作意识，提高了学习效率，在临床实际应用中取得了良好的预期效果。

临床评判性思维是一种有目的的自我进行内在调节的认知活动，是临床确立问题、分析问题并不断解决问题的思维推理过程，是评价临床教学效果的重要指标之一[14-15]。研究显示，PBL教学法结合CBL教学法临床应用效果好，有助于培养与提升护生的临床评判性思维能力，以及确定问题、分析问题及综合处理问题的能力[16-17]。传统的LBL教学模式，护生偏向于纯理论知识的学习，欠缺理论联系实际的训练，临床思维能力的培养有所忽略，致使护生临床评判性思维能力较薄弱，在实际临床护理工作中往往不能很好地适应和胜任。因此，临床护理教育工作中，对护生临床评判性思维能力的有效改善和提升，以促进护生较好地适应临床护理实际工作是非常值得关注的内容[18-19]。本研究将PBL与CBL相互结合，激励护生自主学习，积极主动参与到临床评判性思维能力的培养和提升的教育教学活动中来，以问题为导向，通过设计典型情境模拟案例，使护生通过提出问题、分析问题、解决问题

的路径将临床评判性思维方式始终运用贯穿于整个学习过程，从而有效锻炼和提升护生的临床评判性思维能力。研究结果显示，PBL联合CBL教学法有助于提升护士临床评判性思维能力。观察组护士临床评判性思维能力总分、分析问题能力、寻找真相能力、系统化能力、评判性思维自信心、认知成熟度、求知欲6个维度得分均比对照组高，差异有统计学意义。本研究表明PBL教学法联合CBL教学法可以有效促进护士更好的掌握巩固及灵活运用专科专业理论知识、通过运用典型情境模拟案例，提出、分析并解决案例中的临床护理问题，有效提高护士确立问题、分析问题以及综合处理问题的能力，激发学习热情，从而有效锻炼和提升护士的临床评判性思维能力。综上所述，PBL教学法与CBL教学法联合运用在肿瘤专科医院新入职护士的肿瘤照护核心能力的培养教学过程中，有助于提高护士临床实践技能、提升护士临床评判性思维能力以及综合分析问题处理问题和解决问题的能力，有效提升护士的肿瘤照护核心能力，从而为更好地服务于临床、服务于患者奠定坚实的基础。同时也提升护士对临床教学效果的评价，提升临床护理教学质量。本研究存在样本量不足的问题，今后需加大样本量研究。