孙梦雅 胡笑笑 张繁 关键

2022 年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）正式发布了卵巢-附件影像报告和数据系统（Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS）MRI 风险分层系统的指南［1］。该指南是ACR 磁共振工作小组在2013 年发表的ADNEX MR 评分系统［2］基础上推出的。作为卵巢-附件肿块恶性概率评估系统，O-RADS MRI 基于病变的类型、组成和实性成分增强模式等MRI特征对评估卵巢-附件病变进行评估。该指南将卵巢-附件磁共振所见的风险分为6 类（ORADS MRI 0～5 分），评分大于等于4 分的卵巢-附件病变需要限期手术，而2～3 分的病变可接受微创或保守手术或择期手术，1 分的病变无需处理［3,4］。O-RADS MRI 涵盖了从生理性到高度恶性的肿物，弱化了卵巢-附件病变的具体组织学诊断（如上皮源性或生殖源性）。O-RADS MRI 的主要目标是在标准化影像数据基础上，改善放射科医生和临床医生之间的沟通，促进卵巢-附件病变的治疗。

对于典型良性特征的卵巢-附件病变，超声具有很高的诊断敏感性和特异性，恶性肿瘤的阳性预测值接近0［5-7］。但当卵巢-附件病变的超声表现不典型时，恶性肿瘤的阳性预测值降至7%～50%［8,9］，而MRI 能将此类病变的阳性预测值增加到71%，同时阴性预测值为98%［3］。因此，MRI 能为超声不明确的病变提供更具体诊断，从而有助于改善恶性病变的预后并减少良性病变的手术率［10-12］。

MRI对卵巢-附件病变的诊断优势

MRI 用于卵巢-附件病变诊断的优势如下：（1）排除恶性肿瘤特异性更高，可减少超声误诊率，避免良性或交界性病变患者接受不必要或过度手术治疗，有助于保留年轻女性的生育能力，并保证具有潜在恶性病变的患者得到及时临床评估和手术治疗［13-17］。（2）软组织分辨率高，有利于分辨不同液体或实性成分，如出血、脂肪、纤维成分等，从而更准确地判断病变性质［18］。（3）多平面成像可全方位、多角度观察病变，有助于评估病灶中的小乳头状突起、软组织结节及巨大卵巢-附件病变，而超声对于此类病变的诊断在一定程度上受限［18-20］。（4）评估巨大肿块的起源准确性高。有文献统计10%盆腔病变被超声误判为卵巢-附件起源，而MRI 判断起源的准确率达97%［3,18］。MRI 在确定适应证和诊疗计划上优于超声。（5）现有条件下，在评估超声诊断不明确的卵巢-附件病变方面，MRI 是除了手术之外的金标准［13-15］。

O-RADS MRI 的成像技术要求

MRI 数据采集可以使用1.5 T 或3.0 T 磁共振扫描仪。采集序列应包括矢状位非脂肪抑制T2WI（层厚≤4 mm）、轴位非脂肪抑制T2WI（层厚≤3 mm）、轴位T1WI 同反相位（层厚≤4 mm）、轴位DWI（定位同T2WI；层厚≤4 mm；高b 值≥1000 s/mm2），及轴位脂肪抑制T1WI 动态增强（dynamic contrast enhanced，DCE）成像（层厚≤3 mm；时间分辨率≤15 s）。DCE MRI 应在推注对比剂前30 s 开始扫描以获取平均图像用于减影，推注对比剂后应进行无间断扫描获取DCE 图像（时间间隔0 s；总时间4 min）。

O-RADS MRI 风险分层系统中，卵巢-附件病变内的实性组织是决定评分的主要因素，无实性组织的病变恶性风险近乎为0［2,10,11,16,17,21-28］。因此为充分评估病变内所有实性组织，ACR 磁共振工作小组推荐采用DCE MRI 扫描。常规应采集轴位DCE 图像，若病变非常大，则可在保证时间分辨率的情况下采集矢状位或冠状位DCE 图像，以全面覆盖病变。如果无条件进行15 s 时间分辨率的DCE MRI 扫描，也可以进行普通增强扫描，要求推注对比剂30～40 s 后采集三维超快梯度回波T1WI（层厚≤3 mm）。

O-RADS MRI 成像技术对磁共振设备的场强要求不高，1.5 T 磁共振扫描仪即能满足b 值为1000 s/mm2的DWI 数据采集，也没有特别要求采用高分辨率扫描方案，因此有利于在基层医院开展和推广。

O-RADS MRI 词典

O-RADS MRI 的标准化术语、定义即O-RADS MRI 词典见表1［29］。病变类型包括囊性病变（单房囊性、多房囊性）、含实性成分的病变以及实性病变。实性病变由至少80%的增强实性组织组成。实性组织被定义为增强后强化且符合以下形态之一的成分：乳头状突起、壁结节、不规则分隔或壁、肿块（图1）。囊内容物成分包括单纯性囊液、非单纯性囊液和非实性组织。非单纯性囊液包括出血性、子宫内膜异位性、蛋白性（黏液、脓液和胶体）或脂性物质。非实性组织包括光滑分隔或壁（不论厚薄）、血凝块、碎屑或纤维蛋白、脂肪、毛发、钙化灶和Rokitansky 结节（卵巢囊性畸胎瘤内壁上凸起的结节，可含皮脂、脂肪、钙化、牙齿或骨骼等）。实性组织的增强模式，即DCE 时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）类型，分为低风险、中风险和高风险三种（图2）。在绘制TIC 曲线时，兴趣区（region of Interest，ROI）应选在病变实性组织中最早开始强化的部分，子宫肌层的ROI 选择应避开子宫肌层的血管或病变（如子宫平滑肌瘤或子宫腺肌症）。

图1 不同实性组织的示意图、T2WI和DCE 图像的特点

图2 DCE 时间-信号强度曲线示意图。低风险曲线（Type Ⅰ）：曲线缓慢上升（比子宫肌层慢），且没有明确的肩部和平台；中风险曲线(Type Ⅱ)：曲线适度上升，初始斜率小于或等于子宫肌层曲线，且伴有肩部和平台；高风险曲线（Type Ⅲ）：曲线急剧上升，初始斜率大于子宫肌层曲线，且伴有肩部和平台。M：子宫肌层曲线

表1 O-RADS MRI 的术语及定义

续表1

应用O-RADS MRI 风险分层系统时要特别注意区分实性组织（尤其是不规则分隔）和非实性组织（如输卵管内褶皱、Rokitansky 结节），这是病变O-RADS MRI 评分的重要因素。

O-RADS MRI 评分（表2）

表2 O-RADS MRI 风险分层评分

O-RADS MRI 0 分：评价不完全。这种情况包括病变没扫全，或MRI 检查技术不完善，如成像序列不全、图像存在大量伪影等。

O-RADS MRI 1 分：正常卵巢。包括绝经前女性卵巢生理性表现，如小于等于3 cm 的卵泡、出血性囊肿、黄体囊肿，生理性表现可随月经周期发生改变。而O-RADS MRI 2～5 分均属于病理性改变。虽然卵泡也被ACR 磁共振工作小组定义为单纯性囊肿，但是为了使其与2 分中单纯性囊肿区分，实际工作中可以在MRI 报告中将其描述为卵泡。

O-RADS MRI 2 分：几乎可以肯定的良性病变（恶性风险＜0.5%）。包括（1）单纯性囊肿，无论囊壁是否增强。（2）无囊壁增强的单房囊肿，包括蛋白性囊肿、出血性囊肿。（3）子宫内膜异位性囊肿（单房/多房、囊壁强化/不强化）。（4）无实性组织的含脂肪病变，如成熟畸胎瘤或皮样囊肿。此外，含少量实性组织（如Rokitansky 结节）的皮样囊肿也被评为2 分。（5）实性组织T2WI、高b 值DWI 都呈均匀一致低信号的病变（简称“双低”病变）。（6）输卵管积液（含单纯性囊液，可有薄且光滑的强化壁/褶皱）。尤其要注意的是，输卵管积液时不要将可强化的输卵管内褶皱误认为乳头状突起。（7）卵巢旁囊肿（含任何囊液），可有薄且光滑的强化囊壁。总而言之，用规范化MRI 术语描述的各种典型良性囊肿（包括单纯性囊肿、无壁强化的单房囊肿、子宫内膜异位性囊肿、成熟畸胎瘤或皮样囊肿、输卵管积液、卵巢旁囊肿）和“双低”病变均被判断为O-RADS MRI 2 分。

O-RADS MRI 3 分：恶性低风险病变（恶性风险0.5%～5%）。包括（1）蛋白性（如黏液）、出血性单房囊肿，有光滑增强的囊壁。其与O-RADS MRI 2 分中的蛋白性、出血性囊肿的区别点在于囊壁是否增强，若囊壁无强化则评为2 分，反之则评为3 分。（2）多房囊肿，有强化的光滑分隔和囊壁（图3）。需要注意是，有些含脂肪病变、子宫内膜异位性囊肿也可呈多房囊性表现，此时应评为2分而不是3 分。（3）含实性组织的病变（“双低”病变除外），实性部分曲线类型为低风险。（4）输卵管积液（含非单纯性囊液伴有薄的壁/褶皱，或含单纯性囊液伴有厚且光滑的壁/皱褶），包括积液（水）、积脓或积血等。这里指的输卵管积液与O-RADS MRI 2 分中输卵管积液的区别点在于壁的厚度，若壁厚大于等于3 mm 则被评为3 分，反之则被评为2 分。

图3 O-RADS MRI 3 分。女，53 岁，左卵巢黏液性囊腺瘤。a)～e)盆腔多房囊性肿物，囊壁和分隔光滑，囊内容物T2WI 高信号，T1WI 低信号，高b 值DWI 高信号，ADC 高信号，增强囊壁和分隔强化；f)术后病理HE 染色图像（HE×40）

O-RADS MRI 4 分：恶性中风险病变（恶性风险5%～50%）（图4）。包括（1）含实性组织的病变（“双低”病变除外），实性部分曲线类型为中风险。（2）如果没有做DCE MRI 扫描，也可以在普通增强序列上评估，即病变内实性组织的强化程度低于或等于子宫肌层，则被评为4 分。由于不能进行曲线类型分析，普通增强不能进一步区分3 分和4 分的病变。（3）含脂肪病变同时有大量强化的实性组织，直接被定为4 分。实际工作中应留意含脂肪病变内实性组织的量或比例。

图4 O-RADS MRI 4 分和1 分。女，31 岁，左卵巢子宫内膜样腺癌（箭），右卵巢黄体囊肿伴出血（箭头）。a)～f)左卵巢实性肿块（箭），实性组织T2WI 中等信号，高b 值DWI 高信号，ADC 低信号，增强减影图示肿块不均匀强化，DCE 曲线呈中风险型（下方实线为病灶曲线，上方虚线为子宫肌层曲线）。右卵巢单房囊性肿物（箭头），囊内容物T2WI 高信号，高b 值DWI 高信号，ADC 高信号，增强减影图示肿物无强化

O-RADS MRI 5 分：恶性高风险病变（恶性风险≥50%）（图5）。（1）含实性组织的病变（“双低”病变除外），实性部分曲线类型为高风险。（2）普通增强时病变的实性组织强化程度高于子宫肌层。（3）腹膜、肠系膜或网膜结节或不规则增厚，伴或不伴腹腔积液——即出现转移特征时，直接评为5 分，无需曲线分析。如果扫描范围内无子宫（如子宫切除、先天性无子宫），因缺乏子宫肌层曲线的对照，而中、高风险TIC 形态又相似，此时难以区分4 分和5 分的病变。

图5 O-RADS MRI 5 分。女，14 岁，双卵巢B 细胞淋巴母细胞性淋巴瘤。a)～e)双卵巢增大，内多发实性结节，实性组织T2WI 压脂中等信号，高b 值DWI 明显高信号，ADC 明显低信号，增强轻度均匀强化，增强曲线呈中风险型（下方为病灶曲线，上方为子宫肌层曲线）。腹膜弥漫性增厚，右髂腰肌、臀中肌、双侧竖脊肌、脊柱及椎管、部分肠管受累；f)穿刺病理HE 染色图像（HE×40）

评分时需注意以下要点：（1）囊性病变或输卵管积液评分最高为3 分，而含实性组织的病变或实性病变评分的起点分为3 分。（2）由于病变内实性组织的TIC 类型直接决定被评为3 分、4 分还是5 分，所以绘制TIC 时ROI 的选取至关重要。（3）由于“双低”病变无需曲线分析即被评为2 分，对含实性组织的病变或实性病变需除外“双低”表现后再行曲线分析。（4）高b 值DWI 的作用主要体现在诊断或排除“双低”病变上，对恶性程度的判断暂时并没有纳入O-RADS 系统。

应用O-RADS MRI 的注意事项

ACR 委员会指出O-RADS MRI 风险分层指南在具体临床实践中有一些应注意的问题，主要涉及以下内容：（1）仅用于评估无急诊症状的卵巢-附件病变患者，而不适用于非卵巢-附件病变的评估。如急性盆腔炎合并输卵管积脓、阔韧带与宫肌瘤等不应进行评分。（2）对于多发或双侧病变，每个病变均需单独评估，且以O-RADS 评分最高的病变指导治疗。例如左卵巢子宫内膜样腺癌合并右黄体囊肿伴出血，2 个病变术前分别被评为O-RADS MRI 4 分和1 分（图4），并以4 分病变来指导治疗，即患者应进行限期手术治疗。（3）皮样囊肿（可含少量实性组织，如Rokitansky 结节）、成熟畸胎瘤被评为O-RADS MRI 2 分，因为这些病变几乎为良性。由于皮样囊肿中可能存在未成熟成分或发生恶变（如恶变为鳞状细胞癌），所以具有大量实性组织的含脂肪病变应被评为O-RADS MRI 4 分。在实际工作中，应重点评判含脂肪病变内是否存在实性组织并确定其含量，这是判断2 分或4 分的关键区分点。（4）O-RADS MRI 除了进行风险评分外，如能通过典型影像特征诊断到具体疾病（如无性细胞瘤、颗粒细胞瘤、淋巴瘤、浆液性乳头状肿瘤、腹膜假性囊肿等），那么评分与具体疾病诊断可同时在报告中呈现（叠加使用）。例如对于卵巢淋巴瘤，可对其直接评为O-RADS MRI 5 分，同时给出卵巢淋巴瘤的诊断（图5）。（5）由于DCE 图像可以对病变内实性组织进行曲线分析，所以DCE MRI 用于卵巢-附件病变的评估要优于普通增强MRI。（6）检查技术不充分时，应被评为0 分，切勿强行评分。

展望和小结

ACR O-RADS MRI 委员会指出未来的研究应侧重于影像数据匮乏的领域，如普通增强MRI用于卵巢-附件病变评估时，如何确定O-RADS MRI 4 分及5 分恶性肿瘤的诊断。此外，为避免放射科医生主观判定，需要对皮样囊肿内的实性组织进行定量分析。再者，需要前瞻性队列研究来评估O-RADS MRI 评分系统在临床实践中的应用价值。

总之，O-RADS MRI 风险分层系统提供了一种以MRI 特征（病变类型、组成和实性组织增强模式）来判断卵巢-附件病变恶性概率的方法，其广泛实施可改善放射科医生和临床医生之间的沟通，以优化卵巢-附件病变的治疗，改善卵巢-附件病变患者预后。