许子豪

（湖南工商大学 理学院，长沙 410006）

构建良好的社会保障体系是当今时代保障社会生活稳定发展，不断满足人民日益增长的美好生活需要的必要举措。作为中国社会保障体系的重要组成部分，自20 世纪50 年代以来，中国逐步建立起具有时代特征的医疗保险制度，而这一制度为中国经济快速发展、人民安居乐业、社会安定和谐奠定了基础[1]。截至2019年末，全口径基本医疗保险参保人数为135 436 万人，参保覆盖面率稳定在95%以上[2]。

1 医保基金消费数据异常检测技术研究现状

1.1 研究背景

在医保制度具体推行过程中，由相关利益驱使导致的医疗服务违规现象和过度医疗行为层出不穷[3]，医保诈骗等违法犯罪行为也一直存在。医保诈骗一般是指基于非法方式诈骗医疗保险资金的犯罪行为。据统计，每年诈骗所造成的医保基金损失数以亿计，而2021 年6 月由国家医药保障局披露的太和县50 家医疗机构均存在着不同程度地违规占用医疗保险基金的问题，涉案医疗保险基金5 795.1 万元。其中，以太和县第五人民医院为牵头的11 家公立医院的非法违规骗保现象较为严重，涉案医疗保险基金1 387.3 万元[4]。所以，关于医疗保险诈骗问题的深入调查是非常有必要的，政府必须及时防范，减少诈骗的产生。

1.2 研究问题

医疗保险数据主要来自国家医疗机构和地方卫生行政部门的信息系统。它包括了数字型、文字型和日期型等类别，有结构化与非结构化数据类型，并各自存放在不同的信息系统。……